Osteotomía de desplazamiento en valgo en las fracturas inestables de la cadera

Autor: Dr. Humberto Díaz Ramos

Especialista de primer grado en Ortopedia.
Profesor Asistente
Jefe de Servicio de Ortopedia.
Profesor Principal de Ortopedia Facultad "Cmdte Manuel Fajardo.
Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

Para todos los ortopédicos del país es bien conocido que la fractura de la cadera es uno de los problemas que confrontamos a diario y que se ha acrecentado en nuestros días al aumentar la expectativa de vida nuestra población, que en estos momentos se encuentra entre los 73 y 75 años. Lo mismo ocurre en los países desarrollados como los Estados Unidos en que la fractura del extremo proximal del Fémur se ha incrementado considerablemente por las mismas causas.

Paralelamente a esta situación, el costo de la salud ha aumentado extraordinariamente, lo que conduce a la proliferación de un doble problema: el incremento de la patología en sí, junto al incremento de los costos por estadía hospitalaria y el tratamiento de estas.

Las fracturas del extremo proximal del Fémur ocurren con determinada frecuencia en pacientes ancianos. En su mayoría se asocian a otras patologías con el consiguiente aumento del riesgo para la vida.

Estas fracturas aunque pueden ocurrir en ambos sexos son más frecuentes en las mujeres, lo que se debe a un conjunto de factores asociados a ellas: la diversidad de actividades que ejecutan, su mayor longevidad, la osteoporosis que experimentan por los trastornos posmenopáusicos, entre otras.

Los métodos de tratamiento de las fracturas de cadera han sufrido distintas variaciones desde que en el siglo XIX Von Languenkich realizó la primera osteosíntesis hasta que Smith Petersen generalizó el método quirúrgico.

En la actualidad es de consenso general realizar tratamiento quirúrgico a estos pacientes, teniendo en cuenta la necesidad de evitar las complicaciones lógicas de un paciente encamado e intentando su más rápida incorporación a su vida normal antes de sufrir esta fractura.

Las ventajas de contar en nuestro centro con un Servicio de Geriatría han contribuido notablemente, en primer lugar, a compensar preoperatoriamente a nuestro pacientes con el fin de llevarlos al acto quirúrgico en optimas condiciones y en segundo lugar, su seguimiento ulterior.

Las fracturas de la extremidad proximal del Fémur han sido clasificadas por distintos autores de variadas formas, atendiendo al trazo de fractura. En nuestro Servicio nos ajustamos fundamentalmente a la clasificación de Tronzo. No se encuentra dentro de nuestros objetivos discutirlas, pues consideraremos fundamentalmente dos aspectos: fracturas estables e inestables.

Nuestro Servicio de Ortopedia por más de 7 años ha tenido en cuenta estos conceptos. Toda fractura inestable es tratada mediante la técnica de osteotomía con desplazamiento en valgo y fijación con lámina AO de 130 grado, lo que permite restablecer una continuidad de la cortical interna de forma tal que el hueso mismo absorba una buena porción de la carga, por la disposición que toma la articulación de la cadera una vez hecha la osteotomía, que va a favor de la línea de carga de peso, permitiendo además una reducción estable y rígida con excelentes resultados, por lo que el paciente apoya y camina precozmente, algo imposible de lograr por los métodos anteriores de fijación, ya que hasta ahora no hay material de osteosíntesis que por sí solo pueda sustituir la función de soporte mecánico.

Este método de tratamiento empleado en nuestro centro a 100 pacientes nos ha servido para acelerar la movilidad de los mismos, lo que ha posibilitado la disminución de complicaciones en el postoperatorio inmediato.

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Desarrollo.

En nuestro Servicio desde hace más de 10 años comenzamos a tratar a los pacientes con el uso del método AO, en las lesiones traumáticas que requieren osteosíntesis, incluidos los pacientes portadores de fracturas del extremo proximal del Fémur, pues consideramos que es la técnica de osteosíntesis más eficaz con la que contamos en estos momentos, ya que proporciona una rápida restauración de la función del miembro afectado cuando se logra:

  1. Una osteosíntesis estable, respetando la situación biomecánica local.
  2. Una reducción anatómica de los fragmentos, sobre todo en las fracturas articulares.
  3. El mantenimiento de la vascularización de los fragmentos óseos y de las partes blandas a través de una técnica quirúrgica atraumática.
  4. La movilización activa precoz e indolora de los músculos y articulaciones vecinas.

Los aspectos mencionados no son más que algunos de los objetivos de la Técnica AO y están basados sobre el principio mecánico de la estabilidad y sobre el postulado biológico de la vascularización, representan las reglas básicas para realizar una osteosíntesis correcta que favorezca la curación óptima, no sólo del hueso, sino de la lesión en su conjunto.

A continuación haremos la descripción de la técnica quirúrgica usada en nuestro Servicio.

  1. Se realiza un calco preoperatorio para determinar el tamaño de la osteotomía, teniendo en cuenta la longitud del miembro inferior, a nivel subtrocantérico (inmediatamente por debajo del trocánter menor).
  2. No colocamos al paciente en mesa ortopédica.
  3. Se realiza abordaje lateral de Watson Jones.
  4. Se localiza el borde superior e inferior del cuello con dos separadores de Hofman como referencia, conservándose la cápsula articular.
  5. Una vez realizada la osteotomía, en ocasiones resecamos el pico del cuello si es factible y nos impide la reducción.
  6. Se introduce el escoplo guía bien arriba del muñón del cuello, es decir, inmediatamente por debajo del borde superior del cuello o por su centro de acuerdo al largo del mismo, buscándose la mitad inferior de la cabeza femoral. Realizamos Rx de control AP y lateral.
  7. Colocamos lámina AO de 130 grados y el largo del clavo de acuerdo al largo del escoplo guía (generalmente de 50 a 60 mm.).
  8. Reducción en valgo, con flexión de la rodilla y la cadera y abducción del muslo hasta que la lámina contacte con la diáfisis femoral. Al colocar los tornillos tratamos de que el primero sea de tracción al calcar del cuello para lograr mayor estabilidad. Es imprescindible en este paso comprobar la continuidad de la cortical interna.
  9. Reducción del macizo trocantérico con sus inserciones musculares a través de un cerclaje de alambre.

Durante el acto operatorio se mantiene una rigurosa hemostasia y lavado por irrigación de solución salina fría; al finalizar se realiza desbridamiento de las partes blandas y se deja drenaje aspirativo.

Este método ha proporcionado las siguientes ventajas:

  1. No utilización de mesa ortopédica.
  2. Movilización y apoyo precoz entre las 48 y 72 horas cuando se logra una fijación rígida y estable.
  3. Se logra una fijación estable con continuidad de la cortical interna y una reducción en valgo a favor de la línea de carga de peso por lo que el apoyo ayuda a impactar los fragmentos.
  4. Disminuyen las complicaciones generales al evitar el encamamiento prolongado y devuelve al paciente lo más rápido posible a su actividad normal.
  5. Permite al cirujano palpar intraoperatoriamente la continuidad de la cortical interna y comprobar la estabilidad mediante la movilización del miembro en el acto quirúrgico.
  6. Se logra una casi perfecta restitución del macizo trocantérico y en general del extremo proximal del Fémur una vez lograda la consolidación.

Conclusiones

Con el uso de este método en nuestro Servicio por más de 7 años hemos logrado una reducción de las complicaciones generales en los pacientes operados por fractura de cadera inestables lográndose una rápida movilización y apoyo precoz de los mismos con el consiguiente regreso a sus actividades normales.

No queremos ser absolutos pues conocemos de otros métodos para el tratamiento de estas lesiones, sólo deseamos exponerlo para que los ortopédicos cuenten con otro método en su trabajo diario.

Cuando se cuenta con el instrumental adecuado para este proceder (Sistema AO), y se logra dominar el método por todo el equipo que participa, se logran resultados alentadores que estimulan a seguir su uso, más aún si recordamos que no requiere del uso de la mesa ortopédica, lo que de por si disminuye el tiempo anestésico al no ser necesaria la reducción preoperatoria y el consiguiente Rx de control preoperatorio.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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