Tabaquismo y cáncer de pulmón

Autor: Dra. Elia Neninger Vinageras

Especialista en 2do grado en Oncología. Profesor Auxiliar
Miembro del Grupo Multidisciplinario de Pulmón
Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Resumen.

Se presenta el cáncer como un problema de salud mundial, con tendencia a un incremento progresivo en su incidencia y mortalidad. Existe consenso entre los Epidemiólogos en que la incidencia de Cáncer está determinada en gran parte por factores ambientales y aspectos de conducta ( estilos de vida) susceptibles de ser modificados o evitados. El Cáncer de pulmón se considera la principal causa de muerte por Cáncer en el mundo, en nuestro país exhibe condiciones similares, teniendo como principal agente causal el consumo de cigarros. Existen cambios morfológicos previos a la aparición de una neoplasia: en las células de los tejidos expuestos ocurren cambios moleculares que se observan también en las células tumorales, de ahí el interés que reviste el conocimiento de la carcinogénesis y la importancia de la implementación de estrategias de prevención del hábito de fumar y de la erradicación del mismo

Introducción.

El cáncer es un problema mundial; cada año mueren en el mundo 14 millones de personas por esta enfermedad. Existe una tendencia progresiva a su incremento. En Cuba fallecen alrededor de 14000 enfermos de Cáncer por año. Las neoplasias malignas constituyen la segunda causa de muerte para todas las edades en el país, sólo precedidas por las enfermedades cardiovasculares Según datos del Registro Nacional de Cáncer en Cuba se registran tasas de incidencia y mortalidad elevadas (1,2), similares al comportamiento de esta enfermedad en los países desarrollados por lo que es necesario profundizar en las principales causas del cáncer y en los factores que influyen en el desarrollo del mismo por lo que con esta revisión pretendemos estimular al lector acerca de la importancia de la prevención de esta enfermedad.

 

CUBA (RNC 1997/98)
Principales localizaciones

Hombres Mujeres
Pulmón Mama
Piel Piel
Próstata Cuello de útero
Laringe Pulmón

Arriba

Desarrollo.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER

Los tumores malignos son de causa multifactorial, sin embargo, al estudiar la etiología como ocurre en otros procesos patológicos existen dos grupos diferenciados :

  • Factores endógenos
    Dependen de la constitución o dotación genética del individuo.
  • Factores exógenos.
    Relacionados con el ambiente

Existe consenso entre los Epidemiólogos en que la incidencia de Cáncer está determinada en gran parte por factores ambientales y aspectos de conducta, es decir, estilos de vida, que son susceptibles de modificación o de ser evitados.

FACTORES ENDÓGENOS
CONSTITUCIÓN O DOTACIÓN GENETICA 5%

Sexualidad y ciclos reproductivos

( 5% )

CANCER DE MAMA

RETINOBLASTOMA

CANCER COLO-rectal


FACTORES EXOGENOS
TABAQUISMO
30%

DIETA RICA EN GRASAS POBRE EN FIBRAS
( 35% )

OTROS
25%

CÁNCER DE PULMÓN

Cáncer de cavidad oral

Cáncer de vejiga

Cáncer de riñón

Cáncer de Próstata

Cáncer de Estómago

Cáncer colo-rectal

Cáncer de Mama

Radiación Solar

Agentes Ambientales

Partiendo de este concepto se considera que la incidencia de esta patología podría ser reducida al menos en un 80 a 90% en edades medias y maduras de la vida. Los trabajos de Doll y Peto (1981) del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, acerca de los principales factores ligados al Cáncer (3) establecen que los factores alimentarios y el hábito tabáquico suponen un 65% de factores patogénicos, es decir, que al referirnos al Cáncer tratamos sobre una enfermedad que de manera importante podría ser evitada.

Cáncer de Pulmón.

El Cáncer de pulmón continúa siendo la causa primordial de muertes relacionadas con Cáncer, el estimado de muertes por esta enfermedad en el hombre se cree sea 3 veces superior. Similarmente en las mujeres ocurre que el estimado de Cáncer de mama es alrededor de 2.5 veces mayor que el de pulmón, pero el índice de mortalidad para este último es dos veces mayor (4). La supervivencia global a los 5 años fue de 14% entre los años 1989 a 1994. Aproximadamente del 75 al 80% son de histología no células pequeñas, y la mayoría de los pacientes se presenta en estadío avanzado de la enfermedad ( Estadio III ) o en fase de enfermedad metastásica ( Estadío IV) . Los pacientes que reciben tratamiento quirúrgico con intención curativa presentan un índice de sobrevida de 50 a 80%, lo que implica la necesidad de mejores tratamientos sistémicos para curar las micrometástasis ocultas (5). La mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada requieren Quimioterapia y/o Radioterapia, lo que hace que el pronóstico global para los pacientes con Cáncer pulmonar sea sombrío a pesar de los avances tecnológicos introducidos en la práctica médica actual. Esto representa un alto costo en términos económicos, y, desde el punto de vista social y humano representa un gran número de enfermos por año que podrían salvarse.
En Cuba esta es la entidad que aportó el mayor número de defunciones por Cáncer en los años 1970 al1999, siendo la primera causa de muerte por Cáncer en el sexo masculino y la segunda para el femenino. Si se compara el número de muertes de los años 1994 y 1999 en ambos sexos se aprecia un incremento sensible

MORTALIDAD EN CUBA
SEXO MASCULINO
SEXO FEMENINO
AÑO FRECUENCIA AÑO FRECUENCIA
1994 2253 1994 811
1999 2483 1999

1056

El Cáncer de Pulmón ha sido ampliamente estudiado en relación con el conocimiento de su etiología; no cabe duda de que el hábito de fumar está relacionado con la elevación de la incidencia de esta enfermedad.
Se considera que el consumo de tabaco es el principal agente causal (3). Esta afirmación, que constituye una verdad que se viene expresando desde hace alrededor de 40 años resulta mucho más impactante al tenerse el conocimiento de que la interrupción del hábito tabáquico reduce gradualmente su frecuencia hasta alcanzar una relación de riesgo mínima, después de 10 a 15 años de abstinencia.
El Cáncer de pulmón es una enfermedad evitable que se ha transformado en una epidemia letal que incluso ocasionará una mortalidad elevada durante las próximas décadas, se estima que en el año 2050 las muertes atribuibles al consumo de tabaco ascenderán hasta doce millones por año (6).
Los futuros historiadores de la Medicina llamarán indudablemente a los años de la última década del siglo XX como el SIGLO del TABACO y CANCER.
Por este motivo se considera necesario intensificar los esfuerzos para reducir el consumo de cigarros por medio de intervenciones que ayuden a la población fumadora a abandonarlo y evitar que los jóvenes y adolescentes contraigan este hábito.

TABACO Y CONSUMO. ADICCIÓN

El tabaco es oriundo de Sudamérica. En 1492 los aborígenes cubanos lo usaban en ritos sagrados, mezclado con otras sustancias que les proporcionaban un estado de contemplación.
En 1518 llegaron a España las primeras semillas de esta planta. En 1560 la reina de Francia solucionaba la jaqueca con polvo de tabaco.
Jean Nicot aisló la sustancia psicoactiva que lleva su nombre (nicotina)
La práctica de consumir cigarrillos y tabacos se fue introduciendo en los distintos países y sociedades, llegando a alcanzar gran arraigo popular. Su mayor aceptación social la obtuvo en el siglo XX (7)
En cuba el consumo de cigarrillos sigue siendo considerablemente alto comparado con estadísticas de otros países. Cuba se encuentra entre los de más alto consumo entre los países de América Latina y el Caribe, conjuntamente con Argentina, Brasil y Chile(8)

EFECTO SOBRE LA SALUD

El humo del tabaco contiene alrededor de 4000 sustancias químicas, de las cuales 55 son carcinógenos identificados por la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) (9) Los más notables incluyen:

  • Hidrocarburos aromáticos policíclicos.
  • Nitrosaminas.
  • Aminas aromáticas

La activación metabólica de esos agentes puede incitar a la formación de un complejo carcinógeno-DNA, además de una mutación genética y la secuencia de eventos que conllevan al Cáncer.
Aunque la Nicotina no es un carcinógeno, esta sustancia produce un efecto psicoactivo placentero, lo que genera la adicción, exponiendo al fumador a los carcinógenos, por lo que incrementa la posibilidad de contraer la enfermedad. La adicción a la nicotina representa las características fisiolológicas, de comportamiento y sociales de un síndrome de dependencia.(10)
A principios del siglo XX (1928) Lombard y Doening reportaron mayor índice ce Cáncer de pulmón entre fumadores en relación con los controles que no eran fumadores (De Vita).Posteriormente, Doll y Hill los pioneros en la Epidemiología del Cáncer fueron seguidos por otros investigadores en demostrar que el hábito de fumar es la causa de Cáncer de Pulmón en el hombre y que se encuentra causalmente relacionado con el Cáncer de laringe y de la cavidad oral.(11)
En total hay más de 60 000 estudios que confirman el impacto devastador del tabaco sobre la salud humana. El consumo de tabaco produce más de 40 000 muertes anualmente y es la principal causa de muertes prevenibles. Este hábito causa del 85 al 90% de los Cánceres de pulmón con una relación dosis-respuesta entre el riesgo y el consumo (11) :personas que fuman más de una caja diaria tienen un riesgo 20 veces mayor que los no fumadores. En los fumadores expuestos a otros carcinógenos: asbesto, uranio, radón cromo níquel, compuestos del arsenio, el riesgo se eleva de manera sinérgica; de igual manera se refleja ese sinergismo cuando se suma el consumo de alcohol, ejemplo en el carcinoma de laringe.
El consumo de tabaco es aceptado como la principal causa de cancer de:

  • Laringe, faringe, cavidad oral, esófago

Contribuye a otros:

  • Páncreas, vejiga riñón, estómago, colon cuello uterino y leucemia aguda.

Las distintas variantes del tabaco como pipas, tabaco torcido, rapé son responsables de más del 90% de los casos de cáncer de la cavidad oral en el hombre y del 60% en la mujer.
Incluye también riesgo elevado de las siguientes enfermedades:

  • Enfermedad coronaria
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Enfermedad vascular periférica
  • Aneurisma de la aorta
  • Impotencia sexual
  • Tromboangeítis obliterante
  • Envejecimiento.

Factores económicos:

  • Gasto en tratar la enfermedad producida por el consumo de tabaco
  • Pérdida de productividad.

Según datos de la OMS cada diez segundos muere alguien debido al consumo de tabaco, de mantenerse este nivel de consumo, para el año 2030 será una muerte cada tres segundos(7).
Históricamente los índices de consumo en hombres han excedido grandemente a las mujeres, pero ese margen con el tiempo se va estrechando, pues las mujeres cada día contraen más este hábito. De igual manera se señala que es la juventud la más propensa a recibir la influencia que se deriva de la propaganda para atraer adictos. En relación con niños y adolescentes los Pediatras consideran el consumo de tabaco como una enfermedad pediátrica (12)
Antes de que se desarrolle la neoplasia existen cambios morfológicos que pueden ser observados en el epitelio bronquial de los fumadores(13): HIPERPLASIA, METAPLASIA, DISPLASIA . La displasia y el Carcinoma in situ constituyen los verdaderos cambios preneoplásicos. En las células de los tejidos así lesionados se encuentran anormalidades genéticas idénticas a las encontradas en las células tumorales de los distintos tipos de Cáncer de Pulmón.

CAMBIOS MOLECULARES

PRENEOPLASIA

CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS

CARCINOMA NO CÉLULAS PEQUEÑAS

Expresión anormal de proto-oncogenes

  • Cyclin D1
  • Mutación P5

 

  • presente
  • presente


  • presente
  • presente

Estimulación de Factores de crecimiento

  • EgrR
  • ErbB2
  • Kit

 

  • presente
  • presente
  • presente

 

  • presente
  • presente
  • presente

Anormalidades cromosómicas

  • 3p 8p
  • 9p 17p
  • mut p53

 

  • 3p 4p 4q 5q
  • 8p10q 13q 19q 22q

 

  • 3p 6q,8p 9p 13p 17p
  • 19
Mutación de Kras
  • presente
  • presente

Estas observaciones son consistentes con el modelo de carcinogénesis. La mucosa bronquial expuesta repetidamente al daño carcinogénico se encuentra en riesgo de desarrollar la neoplasia . Se aprecia en la tabla anterior el daño cromosómico y otras alteraciones que son expresadas de manera similar en la neoplasia ya establecida. Por qué es importante la prevención del Cáncer de pulmón.? La respuesta la tenemos en el análisis de los mecanismos de la carcinogénesis.

ESTUDIOS DE CARCINOGÉNESIS

El desarrollo de un tumor maligno es un proceso lento y largo que involucra varios pasos. Se necesitan años y décadas para producir tumores; nuestro organismo tiene muchas oportunidades de eliminarlos mediante el proceso de metabolización y eliminación de los carcinógenos. La iniciación tumoral tiene lugar cuando se forma un complejo entre el cancerígeno y una base del DNA celular dando lugar a una mutación. Este proceso puede inducir a la formación tumoral cuando es seguido de aplicaciones repetidas de un agente promotor que puede ser efectivo incluso transcurrido un tiempo considerable después que cesó el contacto con el agente iniciador. En el proceso de promoción suceden cambios epigenéticos desencadenantes de la explosión clonal de las células iniciadas; de esta forma, las células, una vez transformadas se reproducen de manera agresiva, creando la masa tumoral, a esto se suma la red de vasos sanguíneos que van a favorecer el crecimiento y la diseminación tumoral con la consiguiente presentación clínica de la enfermedad, en que muy pocos pacientes se presentan asintomáticos al diagnóstico ;en screening, sólo del 4 al 12% de los pacientes son diagnosticados como un nódulo solitario silencioso. La tos es el síntoma más común que puede incrementarse y acompañarse de hemoptisis, diseña y dolor torácico aparecen en un 30 a 40% de casos; jadeo o fatiga por neumonitis post obstructiva, disfonía por parálisis de cuerda vocal, obstrucción de vena cava en el 10% de los casos. La mayoría de los pacientes se presentan con metástasis clínicamente detectables en: hueso , hígado, cerebro, partes blandas, glándulas suprarrenales fundamentalmente.
Ante este panorama el planteamiento obligado es el diagnóstico precoz de la enfermedad a través de la identificación de los grupos de riesgo, y, fundamentalmente, la prevención.
La clave de la prevención del Cáncer de Pulmón es el combate contra el hábito de fumar, a través de programas anti-tabáquicos ,de educación a la población y de intervenciones médicas eficaces para ayudar a los pacientes fumadores a erradicar este hábito.
Aunque muchos fumadores no tienen conciencia del daño que se hacen a sí mismos y de las múltiples enfermedades a que se exponen, según datos del Centro para Prevención y Control de enfermedades (15) hay evidencias sustanciales de que breves intervenciones clínicas pueden doblar o triplicar la posibilidad de que un fumador logre eliminar este hábito en un primer intento. Un estudio reciente confirmó que sólo el 15% de los pacientes que acudieron a consulta en el año 2000 recibió ofertas de asistencia para dejar de fumar, y que sólo el 3% recibió seguimiento en relación a este tópico. Un metaanálisis de 180 estudios controlados en sus resultados apoya la eficacia de los tratamientos para la cesación del hábito tabáquico, por lo que se afirma que el fallo al tratamiento antitabáquico constituye un inapropiado estándar de atención médica(6).

Para disminuir el efecto negativo del hábito de fumar debe ser práctica del equipo de salud de atención primaria el conocimiento de los fumadores en su área de salud y su tratamiento sistemático Deben seguirse los siguientes pasos:

  • Identificar a los fumadores como grupo de riesgo y dispensarizarlos.
  • Inducir al abandono del hábito tabáquico a través de intervenciones individuales y colectivas, y establecer la participación activa de la población en este sentido.
  • Proceder a la utilización de medicamentos en los casos que lo requieran previa valoración individual.
  • Establecer el seguimiento para evaluar los resultados de estas acciones.
  • Auxiliarse de los especialistas vinculados con este tema.

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Conclusiones

En el concepto de la prevención de salud en nuestro país , en la atención primaria se hace énfasis en la necesidad de que cada individuo asuma una mayor responsabilidad respecto a su propia salud y la de su familia dentro del marco de una participación activa de la comunidad, una acción enérgica encaminada a lograr que se fume menos y sobre todo a evitar que el hábito de fumar se difunda entre los niños y adolescentes. Dentro del Programa Nacional de Promoción de Salud existe un renglón aparte sobre la lucha contra el Tabaquismo(16).

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Referencias Bibliográficas.

  1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Anuario Estadístico 1999. Ciudad Habana, 2000
  2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. INOR Registro Nacional de Cáncer. Cáncer en Cuba 1997-1998
  3. Cigarrette smoke brand use among adult smokers. United States, 1986 MMWR; 39: 665
  4. Greenlee RT, Murray T, Bolden S,et al. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin. 2000; 50: 7-33
  5. Eric B Haura. Treatmentr of advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. A reviw of Current Randomized Clinical Trials and an Examination of Emerging Therapies: Cancer Control 2001; 8: 326-336
  6. Peto R, López AD Boreham J. Mortality from tobacco in developed countries: indirect stimation from national vital statistics. Lancet 1996; 39: 1268
  7. Suárez Lugo N. Consumo, precio y comercialización de los productos manufacturados del tabaco en Cuba. Informe de investigación. CPEESP, ENSAP,1999
  8. Corroso MA, Guindor GE, Sharma N, Spkoohi DF 8eds). Tobacco control country profiles, American Cancer Society, Atlanta GA 2000
  9. Hecht SS. Tobacco smoke carcinogénesis and lung cancer. J. Natl Cancer Inst 1999; 91:1194
  10. Bergen A W, Caporoso N. Cigarrette smoking. J.Natl Cancer Inst 1999; 91: 1365
  11. Koh HK, Kannler C, Geller AC. Cancer Prevention: Preventing Tobacco- related Cancers in Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th Edition Published by Lippincot Williams and Wilkins, copyright 2001.
  12. Tobacco use among high school students. United States, 1997 MMWR 1998; 47: 229
  13. Sekido Y, Fong KM, Minna JD. Molecular Biology of Lung Cancer in: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th Edition Published by Lippincot Williams and Wilkins, copyright 2001.
  14. Ginsberg RJ, Vokes EE, Ronsenzweig K. Non- small cell Lung Cancer in Cancer:Principles and Practice of Oncology. 6th Edition Published by Lippincot Williams and Wilkins, copyright 2001.
  15. Schaffer S. Cleaning the air: Brief Strategies for smoking cessation http://www.medscape.com/viewarticle/421476.
  16. Rigol, RO, Pérez CF y cols. Medicina General Integral 1985. Edición ciencias Médicas. Cuba

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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