Fiebres Hemorrágicas Virales

Autor: Dra.Julieta Sánchez Ruiz

Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Master en Infectología. Jefa del grupo de Infectología hospitalaria.
Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

Los virus causantes de fiebres hemorrágicas (FH) han azotado a la humanidad por varios siglos debido a su potencialidad de causar pandemias, a su alta mortalidad y las escasas o nulas opciones terapéuticas. Las fiebres hemorrágicas virales incluyen síndromes con un espectro clínico que varía desde una afección febril aguda con presencia o no de manifestaciones hemorrágicas hasta un shock grave que puede causar la muerte con rapidez.

Desarrollo.

ASPECTOS GENERALES

Se conocen al menos 18 tipos de virus, todos RNA, causantes de cuadros febriles hemorrágicos en el hombre (Cuadro 1) y pertenecen a las familias Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae y Filoviridae. La fuente usual de infección humana es a través de artrópodos y roedores, éstos últimos no requieren de vector artrópodo sino que son llevados directamente al hombre por diseminación de aerosoles o contacto con excretas o secreciones infectadas. La transmisión de persona a persona puede ocurrir, por contacto directo con pacientes infectados, su sangre o secreciones. Los reservorios animales generalmente son ratas, ratones, monos y otros primates.(3)

Cuadro 1: Virus causales de Fiebres hemorrágicas

Familia
Enfermedad- Virus
Localización Geográfica
Vector
Incubación (Días)
Arenaviridae
Arenavirus
Fiebre de Lassa
Africa
Roedores
5-16
FH Argentina (Junin)
Sudamérica
Roedores
7-14
FH Boliviana (Machupo)
Sudamérica
Roedores
9-15
FH Brasileña (Sabia)
Sudamérica
Roedores
7-14
FH Venezolana (Guaranito)
Sudamérica
Roedores
7-14
Bunyaviridae
Flebovirus
Fiebre del Valle Rift
Africa
Mosquito
2-5
Nairovirus
FH Crimea- Congo
Europa, Asia, Africa
Garrapata
3-12
Hantavirus
FH con síndrome renal Síndrome pulmonar
Asia, Europa, América
Roedores
9-35
Filoviridae
Filovirus
Ebola y Marburg
Africa
Desconocido
3-16
Flaviviridae
Flavivirus
Fiebre amarilla
Africa tropical,Sudamérica
Mosquito
3-6
Dengue
Asia, AméricaAfrica
Mosquito
3-8

Hoy en día algunas son consideradas enfermedades reemergentes, ej: Dengue y otras emergentes como la fiebre hemorrágica por virus Ebola
En estas enfermedades los virus se duplican en células linfoides y el defecto fisiológico mayor es un escape capilar. La severidad de la enfermedad está determinada por aumento de la permeabilidad vascular, hemorragia difusa e inestabilidad circulatoria.

Mortalidad:

Ebola y Marburg son consideradas las fiebres hemorrágicas más severas, con un rango de mortalidad entre el 25- 100%. La tasa de infección es alta, particularmente con el subtipo Ebola- Zaire, siendo fatal la infección en el embarazo. En las fiebres hemorrágicas sudamericanas la mortalidad es del 15 al 30%, con un radio caso- infección mayor del 50% para las personas expuestas. Las tasas de mortalidad menores son por Dengue, FH Argentina y la FH por Hantavirus.(Cuadro 2)

Cuadro 2: Mortalidad de las fiebres hemorrágicas

ENFERMEDAD MORTALIDAD
Fiebre amarilla 2-20
Dengue hemorrágico 2-5
Fiebre del Valle Rift 30-50
FH Crimea- Congol 30-50
FH con síndrome rena 2-5
Síndrome pulmonar porHantavirus 40-50
FH venezolana 60
FH brasileña 33
FH argentina 1-15
FH boliviana 15-30
Fiebre de Lassa 10-25
FH africana (Ebola) 60-90
FH africana (Marburg) 20-30

Fisiopatología:
Los diferentes virus muestran variantes fisiopatológicas. Típicamente la hemorragia está presente en muchos órganos y las efusiones serosas son comunes. Aparecen grados variables de necrosis desde modesta y focal hasta masiva y extensa y cualquier órgano puede estar afectado. El hígado y el sistema linfoide están afectados extensamente.y el pulmón demuestra varios grados de neumonitis intersticial, daño alveolar difuso y hemorragia. La necrosis tubular aguda y la trombosis microvascular también puede ser observada

Se expondrá a continuación una puesta al día de las FH causadas por Flavivirus
( Fiebre amarilla y Dengue), Filovirus ( Ebola y Marburg) y por Hantavirus.

FIEBRE AMARILLA:

Se cree originaria de Africa y traída al Nuevo Mundo en los barcos que hacían estas travesías. En los siglos XVIII y XIX grandes epidemias de fiebre amarilla urbana azotaron a ciudades portuarias de Norteamérica desde New Orleans hasta Boston. Una gran epidemia ocurrió en Filadelfia en 1793. En 1881 Carlos J. Finlay propuso que el mosquito era el agente transmisor de esta enfermedad. En 1928 fue aislado el virus y en 1937 Max Theiler produjo la vacuna 17D de virus vivo atenuado, que es utilizada actualmente.

Etiología: El virus de la fiebre amarilla pertenece a la familia Flaviviridae, virus RNA de filamento único, esférico y de 40 nm de diámetro. Existen diferencias antigénicas menores entre las cepas de virus de fiebre amarilla de Africa y Sudamérica, sin embargo la vacuna 17D protege contra todas las cepas.

Epidemiología: Se distinguen dos tipos epidemiológicos de fiebre amarilla: urbana y selvática y el vector transmisor es el mosquito Aedes aegypti, que transmite la fiebre amarilla urbana de persona a persona en tanto que la forma selvática se mantiene en un ciclo forestal de monos y mosquitos.
La fiebre amarilla urbana fue una afección letal importante hasta inicios del siglo XX, el último caso urbano fue reportado en 1954. Durante los 70 el abandono de los programas de control del A. Aegypti llevaron a reinfección del vector en Sudamérica. En 1997-98 ocurrió una epidemia limitada en Santa Cruz, Bolivia. El número de pacientes con fiebre amarilla en el Africa sub-Sahariana se ha incrementado notablemente desde los años 80.

Cuadro clínico: La forma moderada de la enfermedad tiene un inicio abrupto de la fiebre y la cefalea, con una duración de 1- 3 días, es un cuadro parecido a la
Influenza, aunque puede asociarse náuseas, epistaxis y bradicardia (Signo de Faget: fiebre elevada con pulso lento)
Los cuadros severos y malignos de la fiebre amarilla tienen un inicio brusco con escalofríos, fiebre elevada y cefalea seguido de dolores del cuello, espalda y piernas. Aparecen náuseas y vómitos con frecuencia y una inyección conjuntival que persiste hasta el 3er día. Epistaxis y gingivorragia son comunes y en las formas malignas hay copiosas hemorragias, anuria y manifestaciones neurológicas (delirio, agitación y coma), sobreviniendo la muerte entre el 4to y 6to día. El vómito negro, síntoma clásico de la enfermedad, es más frecuente que la ictericia. La hematemesis suele aparecer después del 4to día y se relaciona con curso fatal de la infección. Se reporta que la albuminuria ocurre en el 90% de los pacientes, llegando a ser notable (e/3- 20 g por litro)
.
Hallazgos de Laboratorio: Leucopenia que puede mantenerse hasta el 10mo día, en los casos fatales se reporta una leucocitosis terminal. El conteo plaquetario puede estar normal o disminuido. Hay alteraciones del tiempo de protrombina, del tiempo parcial de tromboplastina, elevación de la bilirrubina conjugada y de las transaminasas en pacientes con severo daño hepático. El líquido cefalorraquídeo es normal.

Diagnóstico: Debe sospecharse fiebre amarilla en cualquier paciente febril de zonas endémicas de Africa y América y en áreas de prevalencia alta de A. aegypti
El diagnóstico se establece por aislamiento del virus del suero y sangre en los primeros cuatro días de fiebre, con inoculación en animales o aislamiento en hígado u otros tejidos de necropsia.
Un método de detección rápido es el ELISA para captura de antígeno, la cual se puede llevar a cabo en unas horas, aunque la detección de antígeno por esta vía es menos sensible que el aislamiento del virus. El diagnóstico serológico se establece al demostrar la IgM con la prueba de ELISA para captura de anticuerpos, demostrando un aumento del cuádruplo o mayor en muestras obtenidas en la fase aguda y en la convalecencia

Tratamiento: Las medidas de soporte general son las indicadas: reposo, restitución de líquidos y electrólitos y vigilancia de los signos vitales. Pueden ser útiles los analgésicos y los antieméticos, pero está contraindicada la aspirina.

Prevención y control: La vacuna 17D es segura y en más del 90% de las personas vacunadas induce anticuerpos por más de 10 años. Todo viajero a Africa y Sudamérica deben vacunarse 10 días antes de llegar al área endémica, exista o no transmisión activa conocida. La infección por el VIH no es una contraindicación para la vacunación. No se recomienda durante el embarazo.
Durante una epidemia las medidas de control son aislamiento de pacientes, uso de mosquiteros y repelentes y control de los focos del vector.

DENGUE

El Dengue es considerada hoy día la más importante enfermedad viral transmitida por mosquitos en términos de morbimortalidad. La fiebre del Dengue se conoce hace más de 200 años, aunque su causa no se descubrió hasta el año 1944, cuando que se aislaron los virus del dengue 1 y 2 en Hawaii y Nueva Guinea. Posteriormente en el año 1956 fueron aislados los serotipos 3 y 4 en Manila, Filipinas. En América el primer informe de la enfermedad se recoge en 1780, en Filadelfia, con epidemias posteriores con intervalos de 10 a 30 años. Durante el siglo XIX en Cuba se registraron brotes durante los años 1827, 1848, 1849 y 1897. En 1944 se informó de un pequeño brote ocurrido en La Habana con el cuadro de un dengue clásico. Las epidemias de1977, 1981 y 1997 afectaron a gran número de personas, siendo notable la mortalidad en la de 1981. Una más limitada ocurrió en el año 2000 en la Ciudad de La Habana. (Cuadro 3). Desde septiembre del 2001 hasta la fecha se han reportado unos 10 000 casos con cuadro de dengue clásico por el serotipo 3, siendo la capital la provincia más afectada.

Etiología: El virus del Dengue pertenece a la familia Flaviviridae. Son virus RNA de cadena sencilla, pequeños y esféricos. Presenta cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4 y la infección brinda inmunidad permanente para el propio serotipo. Nuestra experiencia y los reportes de la literatura han demostrado que la infección secundaria (dengue 1 y dengue-2) es el factor de riesgo principal para desarrollar dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue (DH/SSD)

Epidemiología: La fiebre de dengue está circunscrita a las áreas tropicales ,siendo las más afectadas el sudeste asiático, Africa sub- Sahariana, Caribe y norte de Sudamérica con reportes de epidemias de Dengue hemorrágico.
El vector transmisor es el Aedes aegypti , aunque se reportan también el Aedes albopictus y el Aedes polynesiensis

Cuadro 3: Epidemias cubanas de Dengue (años 1977-1981-1997-2000)

Año
Ubicación geográfica
Serotipo
Casos
Tipo clínico
Fallecidos
1977
Inicio en Oriente con extensión a todo el país
Serotipo 1
553 138
Dengue clásico
1981
Inicio en Ciudad de La Habana con extensión a todo el país
Serotipo 2
334 303
DH/SSD
158(108 niños)
1997
Santiago de Cuba
Serotipo 2
17114
205 casosDH/SSD
12 adultos
2002
Ciudad de La Habana
Serotipo 2
134
Dengue clásico

Cuadro clínico: El dengue clásico es un cuadro de 3 a 7 días de duración, en ocasiones indistinguible de una influenza, con fiebre, cefalea, dolor retrocular, dolores óseos y musculares, rash morbiliforme pruriginoso con la presencia o no de manifestaciones hemorrágicas. El dengue hemorrágico es un cuadro más severo en el que además de las manifestaciones generales (fiebre, cefalea mialgias, dolores óseos), aparecen hemorragias- Prueba del Lazo positiva, rash petequial, gingivorragia, epistaxis, metrorragia, sangramientos digestivos u otros, trombocitopenia, elevación del hematocrito por encima del 20%, derrame pleural, ascitis u otra evidencia de salida de líquido por daño endotelial. El síndrome de shock por dengue se caracteriza por caída de la tensión arterial, sudoración, frialdad, irritabilidad o somnolencia, hipotermia y pulso rápido.

Hallazgos de Laboratorio: Leucopenia y trombocitopenia son hallazgos frecuentes que pueden llegar a valores muy bajos en los primeros 5-6 días con recuperación paulatina. Elevación moderada de transaminasas TGO; TGP y GGT. La hepato y esplenomegalia son encontradas en el ultrasonido abdominal en algunos casos.

Diagnóstico: El diagnóstico serológico se realiza con la prueba de ELISA para captura de anticuerpos IgM, a partir del 6to día de comienzo de la enfermedad.
Se utiliza la determinación de ELISA para IgG en sueros pareados después de las cuatro semanas. Aislamiento del virus de sangre en los primeros días de la enfermedad, así como de necropsias.

Tratamiento: El pilar fundamental es la hidratación, la cual debe iniciarse precozmente ante signos de deshidratación, vómitos e hipotensión marcada con soluciones cristaloides (Sol. Lactato Ringer de 10 a 20 ml por kg de peso por hora) vigilando la hidratación excesiva. El incremento del hematócrito denota la necesidad de usar plasma y otras soluciones coloides.
La transfusión de plaquetas debe reservarse para los casos con trombocitopenia marcada y sangramiento a 1 unidad por cada10 kilos de peso.

EBOLA Y MARBURG

Los virus Ebola y Marburg pertenecen a la familia de los Flaviviridae, de la cual se tiene una profunda ignorancia, por desconocer la forma de mantenimiento en la naturaleza, la patogénesis de las enfermedades que provocan y los aspectos esenciales de su virología.
Marburg fue el primer filovirus conocido cuando trabajadores de un laboratorio comercial fueron admitidos por una inusual enfermedad en un hospital de la ciudad alemana de Marburg. Se identificó la fuente del virus en monos verdes importados de Africa para la investigación y producción de vacunas. El número de casos afectados fue 31 con una mortalidad del 23%. Se han identificado solo 3 recurrencias en viajeros al Africa rural.
En 1975 se descubre en virus Ebola como causa de la más grande epidemia de fiebre hemorrágica en el Congo y Sudán, con una mortalidad cercana al 100%. Epidemias posteriores han sido Reston, Virginia en 1989 ( en monos importados de Filipinas), Costa de Marfil en 1994, Congo en 1995 y Gabón en 1994-95-96. Las 2 últimas epidemias reportadas en Africa se exponen en el Cuadro 4.

Cuadro 4: Epidemias de FH Ebola 2000- 2001

Localización inicial Gulu, Uganda. Agosto 2000a Enero 2001 Gabón ( Mekambo).Diciembre 2001
Localización secundaria Distritos Mbarara y Masindien Uganda Congo
Virus aislado Ebola- Sudán Ebola
Número de casos 425 32
Número de muertes 224 ( 53% de mortalidad) 23
Edad Entre 3 días y 72 años Dato no disponible
Sexo 269 mujeres (63%) Dato no disponible

EmedicineJournal, 2002

Epidemiología: El reservorio natural del virus Ebola parece residir en las selvas de Africa y Asia aunque no ha sido identificado, las hipótesis propuestas plantean a roedores, vertebrados y murciélagos. Los monos no parecen ser los reservorios, ellos al igual que los humanos se infestan directamente o a través de la cadena de transmisión. El virus se transmite por contacto directo con sangre, secreciones, órganos o semen de personas infectadas, por manipulación de monos muertos o enfermos o a través de agujas o jeringuillas infestadas. La presencia del virus en los neumocitos o libres en los alvéolos son argumentos para plantear su transmisión por aerosoles.

Cuadro Clínico: Después de un periodo de incubación de 3 a 10 días la enfermedad tiene un comienzo brusco con fiebre, cefalea, mialgias y fatiga extrema. Se asocian manifestaciones digestivas como náuseas, vómitos y diarreas profusas. El rash maculopapular es frecuente. Las manifestaciones hemorrágicas ocurren entre el 5to y 7mo día (epistaxis, hematemesis, melena, petequias, sangramiento por los sitios de puntura). Deshidratación y postración han sido reportados en gran número de casos. Son signos de mal pronóstico la oligoanuria o anuria, dolor torácico, shock, taquipnea, síntomas neurológicos ( pérdida de la audición y la visión, parestesias dolorosas). La recuperación toma varias semanas y puede asociarse artritis, conjuntivitis y orquitis.

Hallazgos de Laboratorio: Leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Aumento de las aminotransferasas, (ASAT en grado mayor que la ALAT), en ocasiones con elevación de la amilasa sérica.

Diagnóstico: Se realiza por medio de la prueba ELISA para captura de anticuerpos IgM e IgG, detección de antígeno por medio de técnica de ELISA en suero, sangre u órganos o por aislamiento de virus en cultivos celulares o inoculación en animales.

Tratamiento: Se basa fundamentalmente en terapia de soporte, utilizando la vía oral preferiblemente con vistas a conservar la integridad mucosa y disminuir el riesgo de contaminación por sangre o agujas al personal de atención médica. Transfusión de sangre o plasma de pacientes convalecientes ha sido practicado sin demostrar eficacia.

FIEBRES HEMORRAGICAS POR HANTAVIRUS

El género Hantavirus toma su nombre por el virus prototipo Hantaan, el cual fue aislado de un ratón de campo ( Apodemus agrarius), capturado cerca del río Hantaan, Corea del sur en 1976. Pertenecientes a la familia Bunyaviridae el género comprende al menos 14 virus. La infección se presenta como dos formas bien establecidas de enfermedad: La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) y el síndrome pulmonar por hantavirus (SPHT)

Epidemiología: Aproximadamente 150 000- 200 000 casos de FHSR son reportados cada año, más de la mitad en China, otros países son Corea, Rusia, Japón por lo que se considera endémica del Oriente. El SPHT reporta más de 250 casos en Norteamérica, Brasil y Argentina. Hantavirus son hospederos definitivos de los roedores, los cuales son su reservorio natural, se transmiten al hombre por inhalación de aerosoles generados de la saliva, orina o heces de ratas o ratones, la transmisión persona- persona no ha sido establecida. Son enfermedades muy relacionadas con la actividad agrícola, con mayor incidencia en las estaciones de primavera y verano. La mortalidad es de hasta un 50% en el SPHT.

Cuadro clínico

Fiebre hemorrágica con síndrome renal:
La enfermedad tiene 3 formas de evolución: ligera, moderada y severa, con mayor afección del sexo masculino. Hay un inicio súbito de los síntomas con intensa cefalea, dolor de espalda, fiebre y escalofríos. Durante la fase febril puede encontrarse mialgias severas, flushing de la cara, inyección conjuntival y hemorragia de mucosas. Un rash petequial suele aparecer en paladar y piel de axilas. La albuminuria marcada que puede aparecer alrededor del 4to día denota enfermedad severa. Al caer la fiebre ocurre hipotensión durante horas o días con náuseas y vómitos, continuando con la fase oligúrica que causa más de la mitad de las muertes reportadas. La convalecencia tarda semanas o meses.

Síndrome pulmonar por Hantavirus:
La clínica se caracteriza por fiebre, cefalea, malestar general, tos o disnea, taquicardia, estertores crepitantes a la auscultación pulmonar y abdomen doloroso a la palpación. El cuadro progresa rápidamente al edema pulmonar no cardiogénico , distress respiratorio, hipotensión y shock.

Hallazgos de Laboratorio: Albuminuria, hipoproteinemia, trombocitopenia y elevación de la CPK son los hallazgos en la FHSR. Leucocitosis, trombocitopenia, hemoconcentración, infiltrado pulmonar intersticial e hipoxemia aparecen en el SPHT.

Diagnóstico: Se basa en la determinación de la IgM específica, así como de la IgG mediante sueros pareados. También se utilizan pruebas inmunohistoquímicas, reacción en cadena de la polimerasa y aislamiento viral.

Tratamiento: Medidas de soporte, tratamiento de las complicaciones: mantener una adecuada perfusión renal con apoyo de sustancias vasopresoras ( Dopamina), adecuado balance hidroelectrolítico, ventilación respiratoria temprana entre otras.
El uso de agentes antivirales como la Ribaviriva en fase temprana de la enfermedad no ha demostrado una total efectividad en estudios realizados a doble ciega

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Conclusiones

Todas las fiebres hemorrágicas son endémicas de las áreas tropicales por lo que constituyen un riesgo potencial epidemiológico para nuestro país. La experiencia cubana con el Dengue ha brindado un vasto conocimiento de la evolución, manejo, control y prevención de esta enfermedad y es un ejemplo de como se logra el control de epidemias con acciones políticas y de salud destinadas a erradicar los vectores, elementos claves en la cadena de transmisión. La terapéutica básica de estas enfermedades son las medidas de sostén y el manejo adecuado de las complicaciones, acciones que han demostrado una gran eficacia en la disminución de la mortalidad. Es un objetivo primordial la búsqueda de vacunas que brinden una protección segura en grandes grupos poblacionales.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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