Leptospirosis Humana

Autor: Dr. Rafael García Portela

Especialista de 2do grado en Medicina Interna
Profesor Titular
Hospital Abel Santamaría Cuadrado
Pinar del Río, Cuba

 

 

Introducción.

Leptospirosis es un término amplio, aplicado a la infección causada por diversos serogrupos de leptospiras, microorganismos antigénicamente diferentes y morfológicamente iguales, que afecta principalmente a animales tanto de vida libre como domésticos, constituyendo éstos fuentes de infección para el hombre. La leptospirosis es, por lo tanto, una zoonosis, de amplia distribución mundial.

Tiene una diversa sinonimia: enfermedad de Weil, quien la describió por vez primera en 1886, enfermedad de los porquerizos, enfermedad de los arrozales, enfermedad de los pantanos, tifus canino, ictericia hemorrágica, enfermedad de los sembradores de pangola y otras.

En Cuba existen condiciones climatológicas y ecológicas que favorecen el desarrollo de esta zoonosis.

La leptospirosis, hasta su identificación por Weil en 1886 era confundida entre el grupo de las enfermedades febriles productoras de ictericia. En 1853 fue presumida por Griesinger en Egipto, quien la denominó tifoidea biliosa. Landouzy en 1883 describió en dos sujetos trabajadores de los alcantarillados de París una enfermedad que llamó fiebre biliosa o hepática, que presumiblemente era leptospirosis. Fue Weil en 1886 quien describió correctamente y por primera vez, el proceso patológico de la leptospirosis ictérica. El agente causal de la enfermedad fue aislado en 1915 en Japón por Inada e Ido. Fue Noguchi, en 1917, quien la denominó, por su forma espiral y delgada, leptospira.

En Cuba la enfermedad se describió desde el pasado siglo. En 1868 Navarro Valdés escribe en su Tesis de Doctorado "la fiebre biliosa grave de los países cálidos no es la fiebre amarilla", describiendo una enfermedad febril íctero hemorrágica similar a la enfermedad de Weil. Martínez y Martínez en su Tesis de Doctorado Curabilidad del íctero grave primitivo describe 58 casos con el cuadro ictérico hemorrágico y la toma renal característica de la enfermedad. En 1945 Márquez, Soler y Curbelo presentaron el primer caso confirmado de leptospirosis con diagnóstico serológico, perteneciendo al serogrupo L. Icterohaemorrhagiae.


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Desarrollo.

AGENTE ETIOLÓGICO:

Las leptospiras son microorganismos que tienen forma espirilar, terminados en uno o ambos extremos por estructuras ganchiformes. Su longitud puede variar entre 10 y 15 micras en las formaciones más jóvenes y de 80 a 150 micras en las más viejas. La anchura es de 0,2 a 0,4 micras. La amplitud entre espiras puede ser de alrededor de 0,5 micras. Presentan espirales estrechas a todo lo largo de su cuerpo, teniendo una gran movilidad que le confiere un alto poder invasivo. Están compuestas por tres elementos o componentes anatómicos principales: un largo cilindro protoplasmático, una vaina que lo envuelve y un filamento axial, el axón, insertado en cada uno de los extremos y compuesto por filamentos axiales libres hacia su parte media, según lo revelan estudios con el microscopio electrónico.

Las leptospiras son resistentes al frío, pero se destruyen en 30 minutos a temperaturas de 50-55 °C, son sensibles a la desecación y a los rayos solares, y perecen rápidamente en medio ácido. Cuando las condiciones de temperatura, humedad y pH les son favorables, estos microorganismos pueden vivir en terrenos o aguas superficiales varias semanas o meses.

Las leptospiras producen determinadas sustancias, como factores citotóxicos, y enzimas como la hialuronidasa, fosfolipasa, esfingomielinasa C, importantes en la patogenia de la enfermedad. Las diversas estructuras de las leptospiras, actuando como antígenos, dan lugar a la formación de los anticuerpos correspondientes del tipo de las IgM, IgG e IgA, que surgen en las infecciones leptospirales. Los antígenos leptospirales han sido clasificados de acuerdo a las serorreacciones como antígenos aglutinantes, hemoaglutinantes, fijadores del complemento o precipitantes. La localización anatómica de los antígenos aglutinantes se relaciona con la estructura externa; fueron estudiados, a partir del soma o cuerpo de la bacteria, los antígenos tipo polisacárido (LPS). En otro sitio donde pueden localizarse estos antígenos es en el filamento axial. Los anticuerpos tipo IgM e IgG, pueden ser detectados, a la par, en la fase inmune de la enfermedad, teniendo los anticuerpos IgM un ascenso marcado en la fase aguda, alcanzando su acmé en la segunda semana, y descendiendo posteriormente, siendo apenas detectados a la quinta o sexta semanas de la enfermedad. Los anticuerpos IgG no tienen un ascenso tan pronunciado en la fase aguda, pero se mantienen detectables a bajas titulaciones durante meses o años (figura 1).

De acuerdo a la clasificación serológica (Organización Mundial de la Salud), se reconocen dos especies distintas de leptospiras: L. biflexa, saprofítica y
L. interrogans, patogénica. Se aceptan actualmente 25 serogrupos y 230 serovariantes (serovares) de leptospiras patógenas. Estos serovares, que constituyen la unidad taxonómica, se distinguen sobre la base de sus características aglutinógenas en las pruebas de aglutinación cruzada y absorción de aglutininas. Serovares con similares propiedades antigénicas constituyen los diversos serogrupos. Actualmente se estudia la clasificación genética, basada en el DNA del microorganismo, clasificándose éstos en diferentes genomoespecies.

En el Laboratorio Nacional de Referencia de Leptospira (Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí") se ha hecho el aislamiento e identificación, de muestras procedentes de humanos, animales domésticos, agua o suelos, de los serogrupos patógenos Icterohaemorrhagiae, Pomona, Australis, Canicola, Hebdomadis, Tarassovi, Ballium, Grippotyphosa. En 1999 se aislaron e identificaron, por primera vez en Cuba, los serogrupos Bataviae y Autumnalis, de muestras sanguíneas, procedentes de enfermos de nuestro centro, en el Laboratorio de Leptospira de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, que fueron validadas por el Laboratorio Nacional de Referencia de Leptospira.

EPIDEMIOLOGIA:

Se considera a la leptospirosis la zoonosis más difundida en el mundo, siendo especialmente frecuente en los trópicos. En Cuba, por sus características de temperatura, humedad, régimen de lluvias, propiedades fisicoquímicas de sus suelos, el incremento de sus actividades agropecuarias, el desarrollo de sus embalses hídricos y de las actividades de campismo, se favorece el desarrollo de esta zoonosis. El microorganismo se mantiene en la naturaleza transmitiéndose de animal a animal, y su cadena epidemiológica termina (salvo rarísimas excepciones), cuando ocurre la infección humana. Numerosos animales, tanto domésticos como peridomésticos y salvajes constituyen reservorios de leptospiras, siendo los principales las ratas y ratones, el cerdo, el ganado bovino y el perro; en algunas regiones el caballo, las ovejas, la cabra y el gato constituyen importantes reservorios. Entre los animales silvestres que albergan leptospiras con más frecuencia se han reportado chacales, comadrejas, mangostas, musarañas, armadillos, erizos, mofetas, mapaches, coatíes, canguros, murciélagos, zorros, gatos monteses, nutrias, conejos y cobayos. Se han reportado leptospiras en aves, reptiles y anfibios.

La infección humana puede producirse por transmisión directa, pero principalmente ocurre por medios indirectos.

La transmisión directa ocurre por contacto con la orina o tejidos del animal portador, adquiriéndose la infección por este mecanismo cuando se acarician o cuidan perros enfermos, se atienden cochiqueras, se trabaja en la captura de perros, ratas, etc., y cuando se sacrifican animales portadores. La transmisión directa de persona a persona es excepcional, ya que la orina humana, normalmente ácida, no permite una larga sobrevida de las lesptospiras. Sin embargo, cuando la enfermedad ocurre en una gestante, puede producirse la infección fetal por vía transplacentaria, dando lugar a abortos, partos prematuros, y muy raras veces, a formas congénitas de la enfermedad, observadas por Pérez Carril en las provincias orientales del país.

La transmisión indirecta, especialmente por vía hídrica, es mucho más importante por ser el mecanismo más frecuente y el que determina las características epidemiológicas de la enfermedad. La orina de los animales infectados contamina aguas, suelos, vegetación o alimentos. Las condiciones más favorables para que las leptospiras sobrevivan fuera del reservorio son las aguas estancadas o las corrientes de agua de curso lento, de reacción neutra o ligeramente alcalina, con temperatura entre 22 y 30 °C y al abrigo de la luz solar directa. Cuando existen estas condiciones las leptospiras pueden mantener su virulencia durante varias semanas. Estas condiciones necesarias para la sobrevivencia de las lesptospiras las pueden ofrecer los terrenos húmedos y cenagosos, pantanos, cañadas, zanjas, canales, lagunas, arroyos, presas y piscinas. Por eso, las mayores oportunidades para adquirir la enfermedad se presenta en los países de clima cálido, durante las estaciones lluviosas y especialmente cuando se realizan labores agrícolas, trabajos en alcantarillados, zanjas, canales, diques, pozos, minas etc., así como la inmersión o natación en aguas contaminadas.

Las puertas de entrada las constituyen la piel escoriada y las mucosas nasal, oral y ocular, inclusive intactas, ya que la estructura de las leptospiras lo permite, pudiendo entrar así por inhalaciones de gotas o aerosoles de líquido que contengan la bacteria, o por alimentos contaminados. La enfermedad afecta principalmente a adultos jóvenes, siendo su mayor incidencia entre 15 y 39 años, sobre todo del sexo masculino, aunque pueden ser afectados individuos de cualquier edad y sexo. Se presenta más la enfermedad en el último semestre del año.

En la provincia de Pinar del Río, en un estudio realizado en 1997 y 1998 a 151 enfermos con confirmación serológica de la enfermedad, las edades oscilaron entre 15 y 59 años, estando la mayoría de los pacientes entre 15 y 39 años. El 88,7% de los pacientes eran varones. Los meses de más afectación fueron octubre, noviembre y diciembre (figura 2), al igual que en otro estudio realizado en 70 pacientes entre 1981 y 1985 (figura 3). Los antecedentes epidemiológicos de mayor interés fueron la siembra y el cultivo de arroz, la presencia de ratas y ratones en el entorno del paciente, la crianza de cerdos, la tenencia de perros y la inmersión en aguas estancadas (cuadro 1).

Como consecuencia de factores ambientales y ocupacionales, la leptospirosis humana tiene un patrón epidemiológico que se caracteriza por los siguientes rasgos:

  1. Mayor incidencia en el último cuatrimestre del año, sobre todo en los años de intensas lluvias.
  2. Predominio de la enfermedad en hombres jóvenes.
  3. Representa un verdadero riesgo ocupacional para los que trabajan en arrozales, cañaverales, cochiqueras, alcantarillado (principalmente), así como para los que practican actividades de recreo en aguas estancadas o de curso lento.

PATOGENIA:

La leptospira penetra al organismo a través de la piel y mucosas. Después de su entrada, se multiplica en la sangre y el parenquima hepático, invadiendo los órganos y sistemas de la economía. La leptospiremia se mantiene entre 4 y 7 días. Por medio de la respuesta inmune se logra la opsonización, fagocitosis y eliminación de los gérmenes por el sistema reticuloendotelial. Debido a esta respuesta inmune el organismo logra eliminar del torrente circulatorio la leptospira, pero ésta se localiza en diferentes órganos como la cámara anterior del ojo, las meninges y el riñón, donde los anticuerpos tienen poco acceso.

Tres mecanismos han sido invocados en la patogenia de la leptospirosis, que suman sus efectos. Estos son:

  1. La invasión y multiplicación bacteriana, que provoca daño celular, no sólo por el efecto mecánico, sino por la producción de sustancias como el factor citotóxico, que produce lesión del endotelio capilar, ocasionando extravasación de sangre, emigración de la leptospira al tejido, anoxia local relativa, generación de radicales libres de oxígeno y daño isquémico. La vasculitis infecciosa, que daña las células capilares, ocasiona variadas manifestaciones de la enfermedad. Se producen además enzimas hemolíticas, como fosfolipasa y esfingomielasa C que producen hemólisis al afectar la esfingomielina y fosfatidiletanolamina de la membrana del eritrocito.

En el riñón la leptospira por vía sanguínea llega al glomérulo y de ahí se disemina al intersticio, produciendo nefritis intersticial, y a los túbulos renales, adhiriéndose y asociándose estrechamente al borde luminal de las células hasta que son eliminadas por la orina. La insuficiencia renal aguda es una importante causa de muerte, invocándose en su patogenia la lesión enzimática de las leptospiras, alteraciones en la perfusión renal y la rabdomiolisis como factor adicional. En el hígado, la enzima hialuronidasa, en unión de la movilidad de la bacteria, ayuda a ésta a diseminarse y a desorganizar las células y conductos, condicionando colestasis intrahepática y daño de las células de Kupffer, provocando íctero hepatocelular, obstructivo intrahepático y a la vez hemolítico por la referida acción de las hemolisinas en la membrana del hematíe.

  1. Factores inflamatorios no específicos, propios de cualquier enfermedad infecciosa, que en la leptospirosis pueden contribuir a causar disfunción orgánica. Estos son:
    • Hipovolemia, dada por una disminución de la ingestión de líquidos, un aumento de las pérdidas insensibles y un incremento de la permeabilidad capilar, causada por mediadores químicos liberados durante la inflamación.
    • Hiperviscosidad plasmática, dada por la hipovolemia y el aumento de fibrinógeno, que puede ser marcado en la enfermedad.
    • Fenómenos de coagulación intravascular diseminada, expresada por un aumento de productos de degradación del fibrinógeno, que puede ser subclínica o clínica, propiciada por la lesión endotelial, afectando la microcirculación con el daño celular consecuente.

Éstos factores pueden comprometer la microcirculación, conduciendo a éstasis capilar y anoxia tisular, lo que conlleva a un incremento de la permeabilidad capilar, pérdida de líquidos, hemoconcentración y un adicional aumento de la viscosidad sanguínea, creando así un círculo vicioso. En infecciones severas, la hipoperfusión puede resultar en disfunción cardíaca. Aunque estos factores no específicos, no juegan un papel principal en el desarrollo de las lesiones, contribuyen a la disfunción de órganos, de hecho, pueden ser importantes en la patogenia del fallo renal en la leptospirosis. El empeoramiento de la función renal es, a la vez, de origen tóxico e isquémico.

  1. Mecanismos inmunológicos: la producción en la fase inmune de IgM, IgG e IgA, como respuesta inmune defensiva, puede dar lugar a formación de inmunocomplejos, que depositados en tejidos ocasionan daño. Por microscopía electrónica se han observado depósitos de IgM y C1q en el área mesangial renal. En nuestro centro hemos estudiado la presencia de inmunocomplejos circulantes en la leptospirosis, demostrándose los mismos en aproximadamente la mitad de los pacientes, sobre todo en aquellos con leptospirosis grave. Se señala que los complejos inmunes y factores del complemento pueden estar involucrados en el daño renal de la enfermedad.

En la meningoencefalitis ocurrida en la fase inmune, así como en la uveítis, se han detectado aumentos del título de anticuerpos, sin aislarse leptospiras, aceptándose un mecanismo inmune.

Según Morgan, las manifestaciones neurológicas de la leptopirosis pueden ser causadas por tres mecanismos:

  1. Un efecto directo de los microorganismos en la primera fase.
  2. Una reacción de Arthus mediada por antígenos durante la segunda fase.
  3. Una respuesta autoinmune más tardía, probablemente medida por células, después que las bacterias han sido eliminadas.

Fuente: Historias Clínicas.
Leyenda:
SNC: Sistema Nervioso Central
SHLP: Sistema hemolinfopoyético
+: Órgano en fallo
-: Sin falla orgánica

Fuente: Historias Clínicas.
Leyenda:
SHLP: Sistema hemolinfopoyético
+: Órgano en fallo
-: Sin falla orgánica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Después de un período de incubación que oscila entre 2 y 26 días, siendo en general de 7 a 12 días, y que su duración es independiente del serogrupo de leptospira, y no tiene significado pronóstico, comienzan las manifestaciones clínicas, que son muy variadas, dependiendo de la relación hospedero-parásito, y que van, desde la leptospirosis subclínica, solo evidenciada por una seroconversión, o las manifestaciones clínicas leves anictéricas, observadas en la mayoría de los pacientes, hasta las formas ictéricas graves con manifestaciones hemorrágicas.

Un hecho clínico a destacar es que la leptospirosis es considerada típicamente una enfermedad bifásica, con una fase inicial o septicémica, de 4 a 7 días, y una segunda fase o inmune. Sin embargo, su comportamiento clínico suele ser monofásico, bien porque en las formas leves la segunda fase sea clínicamente breve o inexistente, o bien porque en las formas graves las fases se funden en una expresión continua de los diferentes síntomas y signos.

La fase inicial o septicémica es expresión de la invasión de los tejidos por la leptospira, y explica el carácter sistémico del cuadro clínico. Éste se manifiesta de forma súbita con fiebre elevada de 39 - 40 °C, acompañada de escalofríos, cefalea intensa con dolor retroorbitario, mialgias localizadas o generalizadas, espontáneas o desencadenadas por la palpación, que interesan sobre todo pantorrillas, muslos, músculos lumbosacros y abdominales, artralgias; el dolor en piernas y rodillas es a veces tan intenso que impide por completo la marcha o la simple posición de pie. Junto a las mialgias puede haber una extremada hiperestesia cutánea (causalgia). El paciente presenta adinamia marcada, a veces hipotensión arterial. Con frecuencia hay anorexia, nauseas y vómitos, que junto al dolor abdominal hacen pensar en un cuadro de abdomen agudo. La frecuencia de las manifestaciones pulmonares es difícil de conocer, pues oscila en diferentes series entre el 20 y el 86%, puede haber tos, disnea, hemoptisis y alteraciones al examen físico pulmonar. Son graves la neumonía hemorrágica y el síndrome de distrés respiratorio del adulto. Un signo físico característico es la congestión o hiperemia conjuntival, a veces hemorrágica. Este signo puede faltar, pero es preciso buscarlo, pues hace muy sugestivo en el resto del contexto clínico, el diagnóstico de la enfermedad. La bradicardia relativa se encuentra con alguna frecuencia. Las manifestaciones neurológicas como toma del sensorio, delirio, alucinaciones, encefalitis, toma de pares craneales o nervios periféricos son menos frecuentes, aunque en algunas series se han reportado trastornos del sensorio hasta en el 25% de los pacientes. El íctero se observa entre el 5 y el 30%, en ocasiones se acompaña de manifestaciones hemorrágicas y daño de la función renal, connotando gran gravedad. Otras manifestaciones menos frecuentes son faringitis, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, exantemas, herpes labial y más raramente síndrome urémico hemolítico.

En una serie nuestra de 151 pacientes, encontramos en fase leptospirémica en orden de frecuencia: fiebre (100%), mialgias (87,4%), artralgias (75,5%), astenia (73,5%), cefalea (71,5%), hiperemia conjuntival (38,4%), hepatomegalia (37,7%), vómitos (28,5%), íctero (19,2%), diarreas (7,9%), esplenomegalia (6,6%), manifestaciones hemorrágicas (5 %), manifestaciones respiratorias (4%) (cuadro 2).

Cuando la enfermedad tiene una expresión bifásica, después de 1 a 3 días de permanecer el paciente asintomático, reaparecen las manifestaciones clínicas. La fiebre generalmente es menos intensa que en le primera fase, al igual que las mialgias. Existe una reacción meningea en el 80-90% de los pacientes, con gran frecuencia asintomática. Menos frecuentes son la iridociclitis, neuritis óptica o manifestaciones de los sistemas nervioso central y periférico. En nuestra serie, la fase inmune solo tuvo expresión clínica en el 28,5% de los pacientes (cuadro 3), siendo sus manifestaciones: fiebre moderada (7,9%), mialgias (2,6%), subíctero (2,6%), polineuropatía mixta de miembros inferiores (2,1%), meningitis aséptica (0,7%) y uveítis anterior aguda (0,7%).

La leptospirosis, como enfermedad sistémica, puede dar lugar a afectación severa de varios órganos y sistemas, siendo los más frecuentes el riñón (insuficiencia renal aguda), sistema respiratorio (bronconeumonía hemorrágica, síndrome de distrés respiratorio del adulto), sistema hemolinfopoyético (síndrome hemorragíparo), sistema nervioso central (meningoencefalitis, toma del sensorio, etc.). Es común la disfunción múltiple de órganos como causa de muerte, como puede verse en estudios realizados en nuestra provincia en seis fallecidos entre 1981 y 1988 (cuadro 4) y en cinco fallecidos entre 1994 y 1996 (cuadro 5).

Formas clínicas:

  • Síndrome de Weil: Se designa así a la forma grave de leptospirosis que cursa con ictericia, insuficiencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de la conciencia, miocarditis y fiebre continua. En general, la ictericia es el primer signo de gravedad, ya que la enfermedad nunca es mortal en su ausencia. Las manifestaciones hemorragíparas aparecen como lesiones purpúricas, o con epistaxis, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal, o menos frecuentemente como hemorragia pulmonar, subaracnoidea o suprarrenal.
  • Meningitis aséptica: El 5-13% de los casos de meningitis aséptica puede estar producido por leptopiras. Se caracteriza por la pleocitosis del líquido cefalorraquideo aparecida en fase inmune que puede alcanzar a varios centenares de células, habitualmente a predominio de células mononucleares, aunque pueden predominar los neutrófilos. Las cifras de glucosa en el líquido cefalorraquideo son casi siempre normales, con aumento de las proteínas. Se debe pensar en meningitis leptospirósica en aquel cuadro meningeo que se acompañe de hiperemia conjuntival, mialgias o herpes labial.
  • Miocarditis: Se manifiesta por arritmias tanto atriales como ventriculares, en general de poca trascendencia clínica, acompañándose en ocasiones de cardiomegalia e insuficiencia ventricular izquierda.
  • Neumonía atípica: Los síntomas y signos respiratorios son frecuentes en la leptospirosis. El síndrome de distrés respiratorio se ha observado con relativa frecuencia en pacientes graves atendidos en unidades de cuidados intensivos en nuestra provincia.

    En muchos países del mundo se considera a la leptospirosis como una importante posibilidad diagnóstica en pacientes febriles, con cefalea, mialgias, y bronconeumonía bilateral. En Italia, en una serie de 300 enfermos de leptospirosis confirmada, los únicos síntomas clínicos fueron respiratorios o similares a los de la gripe. En condiciones epidemiológicas adecuadas, la leptospirosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la neumonía atípica.

  • Fiebre pretibial (Enfermedad de Fort Bragg): Se caracteriza por la aparición al cuarto día de la enfermedad de un exantema con lesiones eritematosas de 2 a 5 cm, ligeramente elevadas y por lo común simétricas, sobre la región pretibial.

Manifestaciones en niños:

En niños, además de lo referido anteriormente, hay varias manifestaciones clínicas que no aparecen o son muy raras en el adulto: hipertensión arterial, colecistitis no calculosa, pancreatitis, causalgia abdominal y descamación periférica de una erupción que puede acompañarse de gangrena, y paro cardiorrespiratorio. Las manifestaciones de descamación, participación miocárdica e hidropesía de la vesícula biliar sugieren el síndrome de Kawasaki. En China se han descrito crisis de isquemia cerebral transitoria en niños por arteritis leptospirósica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

La cifra de leucocitos es, en pacientes anictéricos, a menudo normal, oscilando entre una ligera neutropenia a una ligera leucocitosis. En pacientes íctericos y en formas graves de la enfermedad puede verse leucocitosis de 15 000 a
40 000 elementos por microlitro, y aún más elevada. Se puede presentar anemia normocítica normocrómica (pérdida de sangre, microangiopatía, hemolisinas). La trombocitopenia es inconstante, se observó en el 47% de una serie de 70 pacientes en nuestra provincia en 1987, y en el 10,6% en una serie de 151 pacientes en 1997 y l998, en esta última se reportó trombocitosis en el 2,6% de los enfermos. La velocidad de sedimentación globular se eleva frecuentemente, a veces en cifras superiores a los 100 mm/h.

Las aminotransferasas hepáticas se elevan de acuerdo al daño hepático en la leptospirosis, de forma moderada, generalmente no pasando de 5 veces la cifra normal. Pueden elevarse en ausencia de íctero. Durante la primera fase, la mitad de los pacientes tienen niveles altos de creatin-fosfocinasa sérica (CPK), no observándose así en la hepatitis viral, así que un aumento discreto de transaminasa (TGP) y un aumento claro de CPK (banda MM), sugiere una leptospirosis más que una hepatitis viral.

La bilirrubina sérica está aumentada en los pacientes ictéricos con cifras más relevantes que las de las transaminasas. Esta elevación es a expensas de la bilirrubina directa, pero puede hacerlo a expensas de la bilirrubina indirecta, dada la participación de la hemólisis (hemolisinas y microangiopatía) en la génesis del íctero leptospirósico, como observamos en nuestros pacientes, en los cuales, el 44,5% de los enfermos ictéricos lo fueron a expensas de la bilirrubina indirecta.

La hiperazoemia se ha señalado aproximadamente en la cuarta parte de los enfermos. La elevación de la creatinina puede acompañar a la ictericia, pero puede elevarse ésta en pacientes anictéricos.

Las alteraciones del sedimento urinario son constantes: leucocituria, hematuria, cilindruria, proteinuria (en general inferior a 1 g/24 h). El líquido cefalorraquideo, en ausencia de signos meníngeos, puede mostrar pleocitosis discreta, en la meningitis la pleocitosis por debajo de mil elementos, es a predominio linfocitario, aunque al principio puede haber predominio granulocítico, con proteina por encima de los 100 mg % , con glucosa y cloruros normales. En pacientes con ictericia la xantocromía del líquido cefalorraquideo es un signo de valor diagnóstico. Pueden encontrarse hiperglicemias transitorias y aumento de la amilasa sérica cuando hay participación pancreática.

No hay reportes de medición de inmunocomplejos circulantes en la leptospirosis. En nuestro centro, a 65 pacientes con leptospirosis confirmada se les hizo cuantificación de complejos inmunes, estando elevados en el 41,53 % de éstos, sobre todo en aquellos con formas ictéricas o graves de la enfermedad. Los resultados favorables obtenidos en nuestro hospital con la utilización de plasmaferesis en el tratamiento de la leptospirosis grave, podrían estar relacionados con la disminución de inmunocomplejos circulantes.

La radiografía de tórax practicada durante la primera semana con frecuencia pone de manifiesto la presencia de lesiones características que desaparecen pocos días más tarde, y que pueden clasificarse en tres tipos:

  1. Infiltrados micronoludares de aspecto bronconeumónico, de localización hiliobasal bilateral, predominando en base derecha.
  2. Moteado ampliamente diseminado por ambos campos pulmonares, constituido por elementos nodulares algo mayores que los del primer tipo.
  3. Opacidades difusas y grandes zonas de condensación, con apariencia de neumonía, edema pulmonar o hemorragia parenquimatosa.

El electrocardiograma puede revelar bajo voltaje, bradicardia, y menos frecuentemente bloqueos aurículo ventriculares de primer grado y cambios compatibles con pericarditis aguda, así como arritmias auriculares y/o ventriculares.

Se ha reportado elevación marcada del segmento ST en cara anteroseptal en pacientes ictéricos graves, que se normaliza al inicio de la terapéutica.

El 90 % de los niños afectados con leptospirosis grave presentan signos electrocardiográficos anormales.

DIAGNÓSTICO:

Una vez planteada la etiología leptospirósica basándose en el patrón epidemiológico y las características clínicas de la enfermedad, se hace necesaria la confirmación diagnóstica, para lo cual se utilizan diferentes procedimientos, cuyo máximo rendimiento requiere el conocimiento de la localización de la leptospira en las diferentes fases evolutivas de la enfermedad, y tener en cuenta que los anticuerpos específicos comienzan a detectarse entre el sexto y el décimo días, alcanzan su máximo nivel a las tres o cuatro semanas y descienden luego gradualmente, pudiendo permanecer detectables durante meses o años. Los métodos diagnósticos de la leptospirosis aceptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) son los métodos serológicos, los métodos bacteriológicos y las pruebas biológicas para la confirmación de la enfermedad. El estudio post mortem es a veces necesario para un diagnóstico retrospectivo, en pacientes que mueren de una infección aguda antes de la producción de anticuerpos. Las técnicas de impregnación argéntica son difíciles de practicar y dan falsos positivos. Alternativamente se han utilizado técnicas de inmunoperoxidasa o inmunofluorescencia. Esta última puede detectar un número pequeño de microorganismos en la muestra.

La visualización directa de leptospiras en sangre, líquido cefalorraquídeo u orina centrifugada en microscopía de campo oscuro, requiere experiencia del observador y está sujeta a falsos positivos y negativos, por lo que no debe utilizarse como procedimiento único de diagnóstico.

El aislamiento del microorganismo puede realizarse de la sangre y del líquido cefalorraquideo en los primeros diez días de la enfermedad y de la orina a partir de la segunda semana, ya que la eliminación urinaria de la leptospira puede persistir durante dos a tres meses, e incluso más. También pueden emplearse diferentes tejidos. El hemocultivo debe efectuarse, si es posible, antes del empleo de antibióticos y en medios especiales (Korthof, Fletcher, EMJH, Verwoort-Worl, etc.). En caso de no disponer de ellos, la muestra puede conservarse durante 11 días con oxalato cálcico para su envío a un laboratorio de referencia. El cultivo se incuba a 30 °C durante 6 semanas y se examina a intervalos de 5-7 días. El crecimiento puede ser muy precoz y aparecer ya al tercer día, pero en general ocurre entre los 6 y 14 días, considerándose negativo a partir de la sexta semana. Para la prueba biológica se realiza la inoculación de suspensión de leptospiras en animales de experimentación, generalmente hamsters, conejos jóvenes y curieles. Estos animales deben ser sometidos, previamente a la inoculación, a una prueba serológica para descartar la presencia de anticuerpos antileptospirales. A la muerte o sacrificio del animal, se puede observar ictericia, hemorragias en todos los órganos y grasa axilar, inguinal y perirrenal, en el pulmón se destaca un punteado en alas de mariposa. Se pueden detectar leptospiras en hígado, riñón y sangre.

Los métodos serológicos son aceptados internacionalmente para el diagnóstico de la enfermedad. Éstos pueden ser positivos a partir del sexto al décimo días de enfermedad. En general las pruebas serológicas se dividen en dos grandes grupos: grupo específicas y género específicas. Las primeras corresponden a las pruebas de microaglutinación (MAT), que utilizan antígenos vivos o fijados con formalina y su lectura se efectúa con microscopio de campo oscuro. Es la técnica aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por su alta sensibilidad y especificidad para el serogrupo. Requiere un conjunto de antígenos seleccionados por la epidemiología local. Se considera significativa una titulación de 1:100 o superior. Las pruebas género específicas utilizan el antígeno de la L. biflexa serovar patoc por su capacidad de reaccionar con anticuerpos formados frente a diferentes serogrupos patógenos. Entre estas pruebas género específicas se encuentran la aglutinación macroscópica, hemaglutinación indirecta y prueba de fijación del complemento.

La selección de la prueba a realizar depende de la disponibilidad y experiencia de cada laboratorio. En general se considera positiva si existe una seroconversión, si el título de anticuerpos se ha elevado por lo menos cuatro veces en dos muestras extraídas en el período agudo y 10 a 15 días más tarde (sueros pareados), o si existe un título significativamente elevado con una clínica compatible. En el Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana se recomienda para determinar infección reciente, por su sencillez, la hemaglutinación pasiva (HA). Se considera un título alto significativo a partir de la dilución 1:80. Con esta técnica recomendamos que si el título de anticuerpos no se ha elevado al valor del cuádruplo de la primera muestra en la segunda, practicar siete a quince días más tarde una tercera muestra. En 14 pacientes nuestros en esa situación y con una clínica compatible, la tercera muestra alcanzó el cuádruplo de la titulación de anticuerpos de la primera, y permitió confirmar la enfermedad.

Recientemente se han desarrollado técnicas de análisis inmunoenzimáticos (ELISA), muy sensibles y específicas, capaces de detectar la enfermedad en etapa precoz, como ELISA IgM y ELISA IgM PK en suero, así como ELISA para IgM en saliva y en líquido cefalorraquídeo, esta última para el diagnóstico de la meningitis leptospirósica. En Cuba se ha utilizado la contrainmunoelectroforesis. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), utilizada para la categorización de leptospiras, se ha usado para el estudio serológico y en orina para el diagnóstico temprano.


MEDIDAS PREVENTIVAS:

Para la prevención de la leptospirosis se deben aplicar las siguientes medidas:

  • Educación sanitaria a la población sobre la profilaxis de la leptospirosis.
  • Protección de los trabajadores expuestos a la infección mediante el uso de botas y guantes impermeables y el suministro de agua potable durante sus labores.
  • Control de roedores.
  • Drenaje adecuado de zonas pantanosas y terrenos inundados.
  • Protección de los alimentos y abastecimiento de agua potable, así como de estanques, piscinas etc., contra su contaminación por los reservorios
    eliminadores de leptospiras.
  • Evitar la natación o inmersión en aguas potencialmente contaminadas.
  • Adecuada higiene de las viviendas.
  • Segregación o tratamiento (o sacrificio) del ganado enfermo o portador (bovino, porcino, equino, etc.).
  • Inmunización de animales domésticos y afectivos.
  • Efectuar quimioprofilaxis a las personas expuestas temporalmente a la infección por leptospira, con doxiciclina, 200 mg por vía oral una vez por
    semana durante el tiempo de exposición.
  • Inmunización de los individuos con riesgo ocupacional permanente o prolongado con la vacuna antileptospirósica trivalente cubana (células
    completas inactivadas y absorbidas en gel de hidróxido de aluminio de L. canícola, L. icterohaemorrhagiae y L. pomona), aplicando dos dosis
    de 0,5 ml con intervalo de 6 semanas por vía intramuscular.

La vacunación como medida preventiva en la leptospirosis no se ha utilizado de forma amplia, pero ha obtenido buenos resultados en Italia, Polonia, Israel, Rusia y China. En Cuba, desde el año 1983, eran vacunados los trabajadores con riesgo de enfermar con una vacuna de procedencia soviética, integrada por gérmenes muertos por el calor, correspondientes a los serogrupos Icteroahemorrhagiae, Pomona, Gripotyphosa y Hebdomadis, dejando de aplicarse en 1991 por dificultades en el suministro. Se desarrolló entonces, con el objetivo de continuar la inmunización a los grupos de riesgo del país, la primera vacuna antileptospirósica cubana para uso humano, con cepas autóctonas con gran importancia epidemiológica, por ser los de mayor circulación, comprobándose en estudios preclínicos que era inmunogénica y protectora. Los estudios toxicológicos evidenciaron la no toxicidad del producto, demostrándose por estudios anatomopatológicos macro y microscópicos, que no existían efectos indeseables en órganos inmunocompetentes como bazo, timo y médula ósea. Los ensayos de estabilidad de la vacuna durante un año de conservación a 4 °C y a temperatura ambiente climatizada, resultaron favorables, por lo que se realizó un ensayo clínico controlado, por investigadores del Instituto "Pedro Kourí" (IPK) para evaluar la reactogenicidad y la inmunogenicidad de la vacuna cubana. Como reacciones adversas se observaron febrícula y dolor ligero y transitorio en el sitio de la inyección. La vacuna produjo una seroconversión de 29 y 32,4 % mediante las técnicas de microaglutinación y ELISA, respectivamente. Estos resultados concuerdan con otros estudios realizados con otras vacunas (bacterinas) contra la leptospirosis humana, donde se observaron bajos títulos de anticuerpos con buena protección; se considera que pueden estar implicados otros mecanismos inmunológicos (respuesta celular), y que los títulos de aglutininas y la protección, no se relacionan de manera necesaria. Estos resultados permitieron concluir que la vacuna trivalente cubana contra la leptospirosis humana es totalmente segura y muy poco reactógena para adultos humanos en las edades comprendidas en la investigación (18-40 años).

TRATAMIENTO:

Aunque la leptospirosis es una enfermedad autolimitada, y la mayoría de los casos no son de gravedad, el tratamiento debe ser valorado individualmente, de acuerdo a la evolución y las complicaciones de cada caso en particular. No es necesario el aislamiento del enfermo.

Durante la fase aguda el paciente debe guardar reposo en cama. La dieta será blanda o libre según las necesidades, con suficiente aporte de proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. El aporte hídrico será adecuado, si fuese necesario por vía parenteral.

Se utilizarán analgésicos y antitérmicos de acuerdo a los requerimientos. No es recomendable el uso de la aspirina como analgésico o antitérmico, por su efecto antiagregante plaquetario en pacientes con manifestaciones hemorrágicas o trombocitopenia. En caso de anemia intensa se indicarán transfusiones de glóbulos.

La tensión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria, así como la diuresis del paciente deben ser vigiladas.

La administración de antibióticos debe ser precoz. Se ha comprobado la eficacia de altas dosis de penicilina G administradas dentro de las primeras 48-72 horas del inicio de la enfermedad, siendo el antibiótico de elección, por lo que se indicará penicilina cristalina, de 8 a 12 millones de unidades internacionales por vía endovenosa en dosis fraccionadas cada 4-6 horas, la que se mantendrá durante 48-72 horas, o más, de acuerdo a evolución clínica y criterio médico, continuándose con un millón de unidades internacionales cada 6 horas por vía intramuscular, o bien, con penicilina rapilenta, un millón de unidades internacionales por vía intramuscular cada 12 horas durante 3 a 5 días más. El tratamiento antibiótico se extenderá de 7 a 10 días. A las 4 a 6 horas de iniciar el tratamiento con penicilina G, puede aparecer una reacción de tipo Jarisch-Herxheimer, lo que sugiere actividad contra las leptospiras. En una serie nuestra 132 pacientes fueron tratados con penicilina G, lográndose la desaparición de la fiebre y la mejoría del estado general antes de las 48 horas en el 84,08 % de los pacientes.

La ampicillina y amoxicillina, también utilizadas, son menos eficaces que la penicilina G.

En caso de alergia a la penicilina, se indicará doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días.

Se han utilizado otros antibióticos, como tetraciclina, 500 mg por vía oral cada 6 horas. Se debe tener en cuenta su hepatotoxicidad en pacientes con íctero y elevación de las transaminasas. No utilizarla en insuficiencia renal.

También se ha utilizado eritromicina, cloramfenicol, estreptomicina, cefalosporinas, pero sus resultados son controvertidos. La plasmaféresis en casos ictéricos graves ha reportado beneficios en nuestro medio.

El suero de convalecientes y la gammaglobulina hiperinmune pueden ser útiles y sobre todo los sueros polivalentes contra los serogrupos existentes en la región.

Los pacientes que presenten insuficiencia hepática, insuficiencia renal, manifestaciones neurológicas, cardíacas, respiratorias, o hemorragíparas graves, se atenderán en unidades de cuidados intensivos, indicándose el tratamiento específico para cada una de éstas entidades.

En niños, el tratamiento antibiótico se hará con penicilina cristalina, a la dosis de 500 000 a un millón de unidades internacionales por Kg por día, por vía endovenosa en dosis repartidas cada 6 horas, durante 24-48 horas. No pasar de 14 millones de unidades internacionales en 24 horas. Se utiliza después penicilina rapilenta, 1 000 000 de unidades internacionales por m² de superficie corporal vía intramuscular, repartidas en dos dosis con intervalos de 12 horas.

En caso de alergia a la penicilina, utilizar doxiciclina por vía oral, 2 mg/Kg/día repartidas en dos dosis con intervalo de 12 horas. Si se usan otros antibióticos, indicarlos en las dosis pediátricas establecidas.

Conclusiones

La leptospirosis es una zoonosis, o mejor aún, una antropozoonosis de amplia distribución mundial. Las condiciones climatológicas y ecológicas de nuestro país favorecen el desarrollo de la enfermedad, sobre todo en el último cuatrimestre del año. La infección humana ocurre con más frecuencia por transmisión indirecta a través de aguas, suelos, vegetación o alimentos contamidos por la orina de animales portadores.
Es una enfermedad sistémica, siendo sus principales manifestaciones clínicas fiebre, cefalea, mialgias, sufusión conjuntival y astenia. La disfunción multi orgánica es una causa común de muerte en la enfermedad.
Las medidas preventivas cobran importancia fundamental en la lucha contra la enfermedad, cuya batalla se gana en la atención primaria. Entre éstas cabe destacar la educación sanitaria a la población, la quimioprofilaxis con doxiciclina a los individuos con riesgo temporal, y la vacunación a los individuos con riesgo permanente de enfermar.
El tratamiento con antibiótico debe ser precoz, siendo el de elección la penicilina G. Los pacientes graves deben ser atendidos en Unidades de Cuidados Intensivos.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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