Algunas consideraciones sobre el pronóstico de la sepsis en adultos

Autor: Dra. Hilev Larrondo Muguercia

Especialista de 1er grado en Medicina Interna, Intensivista, Miembro de la Comisión de antibióticos hospitalaria
Servicio de Terapia Intermedia Polivalente
Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba

Introducción.

La elevada prevalencia de los procesos sépticos y el lugar que ocupan en la mortalidad asociada al paciente gravemente enfermo, continua siendo motivo de alarma, preocupación y ocupación.
Durante el siglo XX, las estadísticas sufrieron poca variación, por ejemplo en 1909 la mortalidad en casos de shock séptico fue del 41%, y en 1985 fue del 40% (1). En Estados Unidos ocurren cada año como promedio entre 400 000 y 500 000 casos de sepsis, con una mortalidad anual entre 30-35%, lo que se traduce en 100 000 muertes anuales (2,3).
Uno de los avances conceptuales más significativos en los últimos años en relación con la sepsis y sus complicaciones posteriores es la introducción de los conceptos de Sepsis y sus problemas relacionados (4,5,6)
Las definiciones de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), Sepsis, Sepsis severa, Shock séptico y Falla Múltiple de Organos se comenzaron a emplear a partir de 1991 cuando tuvo lugar en Chicago una reunión de consenso a fin de unificar criterios en relación a la sepsis (7). Estas definiciones reflejan diferentes momentos evolutivos a partir de la correlación entre los procesos que se van dando progresivamente y los diferentes signos y síntomas que van apareciendo. Se reconoce a la sepsis como una entidad clínica compleja, con personalidad propia, pero con diferentes formas clínicas de expresión de acuerdo con el momento evolutivo en que se encuentre (8,9.)
El solo conocimiento de estos criterios no resuelve el problema, hay que insertarlos como herramientas diarias de trabajo y a partir de ahí establecer una estrategia de reconocimiento y tratamiento oportuno (10,11).


Ahora bien, ¿en qué nos basamos para decir que un paciente con sepsis, tiene mayor o menor posibilidad de sobrevida?
¿Todo lo que cambia al agravarse un séptico debe considerarse un marcador pronóstico?


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Desarrollo.

La Sepsis o Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de origen infeccioso es una manifestación de respuesta inflamatoria sistémica generalizada, exagerada que traduce la participación activa del huésped, el cuál es capaz de reaccionar de forma agresiva ante la infección (12,13,14). Dicha reacción se asocia a la hiperproducción de sustancias o mediadores proinflamatorios, que provocan cambios hemodinámicos severos y disfunción orgánica. La respuesta inflamatoria sistémica masiva, desencadena entonces mecanismos compensadores que pueden llegar a ser igualmente excesivos y provocar severa inmunosupresión o estado de anergia; esta es la denominada fase de "parálisis inmunológica" o Síndrome de Respuesta anti-inflamatoria Compensadora (CARS). Ella se caracteriza por una poderosa desactivación de macrófagos y células linfoides (10,15,16).
La mayoría de las infecciones en las que existe paso a la sangre del microorganismo (bacteriemia) o de algunos de sus componentes (endotoxemia) pueden conducir a sepsis grave y shock séptico. La facultad de provocar shock séptico no está limitada a las endotoxinas de las bacterias gramnegativas y concretamente a su fracción lipopolisacárido denominado lípido A, sino que es común a todos los microorganismos. Las bacterias grampositivas, a través de componentes de la pared celular, como el péptido glicano y el ácido teicoico, o de sus exotoxinas, tienen la misma capacidad (17,18).
El shock séptico producido por esta gran variedad de agentes causales es bastante estereotipado, esto sugiere que son más importantes los mecanismos de respuesta del huésped que el tipo de agente infeccioso.
Para el estudio de la sepsis y el shock séptico se han utilizado modelos tanto experimentales como humanos; y son precisamente los de sepsis intrabdominal uno de los más empleados.
Rodríguez y cols. reportan que la sepsis de origen peritoneal constituyen el 2,5% de todos los ingresos de pacientes críticos, es decir que uno de cada 40 pacientes graves corresponden a sepsis peritoneal; y constituye el 25% de todas las sepsis. La mortalidad promedio de la misma es del 75% (19,20,21,22).
En opinión de otros autores la mortalidad por infección intrabdominal es variable y puede oscilar desde un 1% en pacientes con perforación apendicular hasta un 20% en los que sufren perforación de colon o han presentado infección intrabdominal derivado de un trauma penetrante (23).
A principios del siglo XX la mortalidad en general por la sepsis intrabdominal era aproximadamente de un 90%; en la década del 20 los principios definidos por el Dr. Kischner, a saber: 1- Eliminar la fuente de infección. 2- Remover el pus y los detritus, permitió reducir la mortalidad en un 50%.
Con el advenimiento de la era antibiótica, pero fundamentalmente con la aparición de nuevos betalactámicos de amplio espectro junto a la terapia antianaerobia es que se observa una nueva disminución de la mortalidad.
La creación de la unidades de cuidados intensivos, el soporte nutricional, la definición y ampliación de nuevos conceptos en el tratamiento quirúrgico, marcan eventos de significación en el manejo de las sepsis intrabdominal, que aún hoy a las puertas de siglo XXI, sigue cobrando tasas prohibitivas de morbimortalidad (24)
La Unidad de Terapia Intermedia Polivalente del Hospital "Hnos. Ameijeiras" recibió, entre agosto de 1999 y diciembre del año 2000, 36 pacientes con diagnóstico de sepsis intrabdominal de etiología diversa, de los cuales 14 fallecieron (38,8% de mortalidad), esto significa que en nuestro medio esta entidad constituye un problema de salud serio aún por resolver.
Es frecuente en la práctica médica, sobre todo en el campo de la medicina crítica, la utilización de marcadores pronósticos para estimar el riesgo de mortalidad.
Cabría preguntarse entonces, ¿Qué significa en medicina crítica emitir un pronóstico?, ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes que padecen sepsis?. ¿Qué marcadores serán realmente útiles en el trabajo clínico? (25).
Emitir un pronóstico es una proyección hacia el futuro, a partir del pasado remoto y cercano del paciente, así como el presente estado clínico. En la elaboración del pronóstico intervienen el diagnóstico de la enfermedad actual, el conocimiento de los antecedentes patológicos agudos o crónicos, la edad , el conocimiento de la terapéutica, el grado de éxito que esta terapéutica ha tenido en el pasado con otros grupos de pacientes, entre otros elementos. El "predictor ideal" raramente puede obtenerse, si es que existe alguno, por lo que se utilizan "marcadores" con mayor o menor sensibilidad y especificidad. Los marcadores que han sido utilizados en forma prospectiva resultan de mayor valor, de ahí la importancia de su aplicación en la práctica diaria. Estos marcadores son de naturaleza variada; hechos o datos clínicos, medidas de función sistémica y datos humorales o bioquímicos. Estos datos pueden emplearse en forma aislada o combinados. En relación a sepsis los marcadores pronósticos que se emplean, que se han elaborado y se siguen investigando actualmente, tienen un referente fundamental para ser contrastado contra ellos: la sobrevida o la muerte.
Los marcadores individuales que con mayor frecuencia suelen utilizarse son: clínicos-epidemiológicos, los estudios de perfusión esplácnica, determinación de citoquinas, enzimas, hormonas: cortisol, calcitonina, troponina y, marcadores humorales como las proteínas del complemento, moléculas de adhesión endotelial, proteínas del estrés: proteína C reactiva, ferritina, determinación de albúmina, conteo de plaquetas y de leucocitos y poder antioxidante del plasma.
Ejemplos de uso combinado de algunos de estos marcadores son las llamadas escalas pronósticas.
Las dos primeras que se introdujeron fueron el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) en 1981 y el Simplified Acute Physiology Score (SAPS) en 1988. En años posteriores aparecieron ediciones mejoradas como el APACHE II, III y el SAPS II .(26,27,28)
Existen también otras escalas como el Mortality Probability Model (MPM) (29), pero todas utilizadas con el objetivo de predecir la evolución de los pacientes; sin embargo no podemos olvidar que estos modelos proporcionan sólo probabilidades y no predicen con exactitud de forma aislada si los pacientes sobrevivirán, por tanto no deberían ser usados de forma única para la toma de decisiones sobre el cuidado intensivo de un paciente concreto. (29)
Brum Buisson y colaboradores encontraron, durante un estudio prospectivo realizado en 170 UCIs en Francia, que la presencia de un elevado puntaje para el índice SAPS II resultaba un determinante mayor de mortalidad (30). Bosscha y cols. publicaron en el 1997 el resultado del estudio prospectivo de 50 pacientes portadores de sepsis peritoneal, donde los mejores predictores fueron el APACHE II, con un puntaje igual o mayor de 20, y el índice de peritonitis de MANHEIM (IPM) igual o mayor de 17 (31).

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Conclusiones.

Si tomáramos un grupo de pacientes sépticos de clase y edad diversa y configuráramos dos grupos, uno de sobrevivientes y otro de fallecidos,
¿Qué pacientes estarían en cada grupo?, no podríamos saberlo, sin embargo podemos suponer con cierta aproximación qué cambios tendrá su estado en base a lo que ha ocurrido con otros muchos grupos de pacientes sépticos. Nuestro pronóstico será más acertado cuanto mejor caracterizado estén los casos, por lo tanto tiene que ser propósito de los médicos prácticos que enfrentan esta problemática realizar trabajos sucesivos , pues a medida que estos muestren coincidencia con respecto al acierto del o los marcadores, se robustecerá su poder y utilidad clínica.

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Referencia Biblográfica.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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