Expresión clínica del cese de la función reproductiva del ovario

Autor: Dra. Daysi Navarro Despaigne

Especialista de 2do grado en Endocrinología, Profesor Auxiliar de Medicina Interna, Investigadora Titular
Instituto Nacional de Endocrinología, Ciudad de La Habana, Cuba

Resumen.

A partir de la experiencia de los miembros del grupo cubano de climaterio y de la revisión de la literatura médica al respecto se realizó análisis crítico acerca de la influencia que para la salud de la mujer tiene el cese de la función reproductiva del ovario.
Se concluye planteando que con excepción de la amenorrea y la atrofia del aparato genital femenino el resto de los síntomas y afecciones crónicas relacionadas con loa menopausia se presentan si existen en la mujer condiciones predisponentes para las mismas, de manera que el déficit estrogénico sería un factor desencadenante y no el elemento causal.

Introducción.

El aumento de la expectativa de vida es uno de los logros sociales del pasado siglo XX y un reto para la sociedad del presente siglo. La población cubana tiene una esperanza de vida de 72 años para los hombres y de 77 para las mujeres, en estas últimas entre los 47- 48 años ocurre la menopausia evento que marca el fin de la etapa reproductiva de la vida femenina y que según lo reportado en la literatura médica se acompaña de síntomas y signos conocidos como Síndrome climatérico(SC), por otras parte también se produce un incremento de la morbimortalidad por aterosclerosis, osteoporosis y demencia tipo Alzheimer.
El caracterizar/describir la expresión clínica del cese de la función reproductiva del ovario es imprescindible para definir las acciones de salud que proporcionarán a la mujer una mejor calidad de vida.
En el presente artículo analizaremos los componentes clínicos del SC, su relación con los cambios hormonales postmenopausia y mostrar la experiencia que sobre el tema acumulan los miembros del Grupo Cubano de Climaterio que trabajan en la consulta muldisciplinaria de Climaterio del Hospital Ginecoobstetrico "Ramón González Coro" y en la Clínica de Climaterio y Osteoporosis (ClimOs) del Instituto Nacional de Endocrinología.

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Desarrollo.

Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en diferentes países localizados en el hemisferio occidental reportan que cerca del 80% de las mujeres expresan algún síntoma durante el período de transición que existe entre la etapa reproductiva y la no reproductiva de la vida de la mujer ( 1-6). Algunos de estos síntomas se agrupan bajo el epónimo de Sindrome climatérico (SC) y según el momento del período climatérico en que se refieran se les conoce como: síntomas precoces o inmediatos, síntomas intermedios y síntomas tardíos.
Los síntomas precoces son aquellos cuya máxima frecuencia y molestias ocurre en los años previos y durante el tiempo de amenorrea que expresa el fin de la etapa reproductiva (menopausia). Bajo esta denominación están las palpitaciones, las sudoraciones, los sofocos o "hot flashes" ( sub grupo conocido como síntomas vasomotores), la irritabilidad, la ansiedad, la depresión, el insomnio ( conocidos como síntomas psicológicos) así como la disminución de la libido.
Entre los síntomas de presentación intermedia ( entre 2 y 5 años de postmenopausia) está la atrofia urogenital.
En la etapa tardía de la postmenopausia ocurre un incremento en la morbilidad y mortalidad por afecciones como la osteoporosis, la aterosclerosis y la demencia tipo Alzheimer (6,7).

CARACTERISTICAS DE LAS HORMONAS DE LA REPRODUCION EN LAS ETAPAS DE LA VIDA SEXUAL FEMENINA
Etapas Características
Prepuberal0- 8 años1- folículos primarios2- Hipotálamo sensible Niveles bajos de FSH , LH y EstradiolAmenorrea
Reproductiva8- 52 añosMaduración folicular:Crecimiento y maduración del folículoOvulación , cuerpo amarillo y atresia Hipotálamo cíclicoFSH y Estradiol elevados , TestLH y ProgesteronaMenstruación/gestación
Post reproductivaØ 50 añosNo maduración folicular ni ovulación FSH y LH elevadasEstradiol disminuido (+ 90%) Progesterona muy disminuidaTestosterona disminuye ( 50%)
Una análisis de este conjunto de síntomas explica porque algunos autores le llaman al climaterio "periodo de cambio", "etapa de crisis" o "endocrinopatía fisiológica), con lo cual:

  1. proponen como primera opción terapéutica el empleo universal de la terapia de remplazo hormonal
  2. le dan una connotación de enfermedad a un evento fisiológico para el cual existen en el organismo humano diferentes mecanismos para compensar los cambios que ocurren en el medio hormonal posteriores a la menopausia. Frente a este criterio que se podría catalogar de negativo y de catastrófico, en otras culturas la expresión clínica del climaterio es diferentes, es así, que para la mujeres musulmanas , las japonesas y las indias mayas expresan un climaterio poco sintomático.

SINTOMAS CLINICOS MAS FRECUENTEMENTE REFERIDOS COMO PARTE DEL SINDROME CLIMATERICO.

TIPO DE SINTOMA
Vasomotores Psicologicos Genitourinarios Generales
Oleadas de calorSudoracionesPalpitaciones DepresiónIrritabilidadNerviosismoInsomio Sequedad vaginalDispareuniaDism. libidoCistitis Variación pesoDecaimiento CalambresArtralgiasMialgiasMareos

FISIOPATOGENIA DE LOS SINTOMAS DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO

Entre los cambios en el nivel plasmático de las hormonas de la reproducción el hipoestrogenismo es el elemento hormonal más característico de la menopausia, es por ello que los síntomas climatéricos han sido asociados de una u otra forma con él ( 8 - 14)
Los sofocos o "hot flashes" y los sudores que son los síntomas más comúnmente referidos por las mujeres occidentales se consideran como un trastorno de la termoregulación central en el termostato hipotalámico, explicado por la siguiente secuela de hechos: deprivación estrogénica que induciría a nivel hipotalámo-hipofisis desequilibrio en diversos neurotramisores hipotalámicos ( catecolaminas, endorfinas y dopamina) las que son capaces de 1) estimular el centro termoregulador el que a su vez aumenta la temperatura corporal vía activación del simpático cervical ( evento que inicia el sofoco) siendo la vasodilatación y sudoración subsequente el resultado del ajuste de la temperatura del cuerpo por el termostato, 2) activa las neurona del núcleo productor del GnRH ( hormonas hipotalámica liberadora de gonadotropinas) la que aumenta los niveles de LH.

SOFOCOS: FISIOPATOLOGíA.

Déficit ( absoluto o relativo) de estrógenos.
Cambios neuroendocrinos ( NE, DA, Endorfinas)

HIPOTALAMO ACTIVAN

Neuronas núcleo GNRH Centro termoregulador
Liberación de LH Aumento temp. Corporal
Vía activación del simpático
Cervical.
Sofocos Sudoraciones
Las oleadas de calor, sofocos o "hot flashes" se pueden presentar en cualquier momento del día, en algunos casos tiene preferencia nocturna por lo que en ocasiones se establece un circulo dado por: sofocos, insomnio (no descanso nocturno adecuado), irritabilidad y nerviosismo .

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS SOFOCOS

Caracteristica Descripción
Presentación Sensación de calor, seguida de rubor y sudoración.
Duración Entre 30 segundos y 10 minutos
Horario Diurno, de preferencia nocturno
Factores desencadenantes Estrés emocional, Ingestión de alcohol, café, vainilla, té,Comidas calientes.Clima templadoAyunos
Momento de mayorFrecuencia. Perimenopausia y la etapa precoz de la postmenopausia.
Intensidad Ligera, moderada y grave segúnel número, duración e interrupción de la actividad diaria.

La depresión es otro síntoma/estado reportado y referido con cierta frecuencia por las mujeres durante la etapa del climaterio, aunque es preciso señalar que: 1) los métodos empleados para su diagnóstico no siempre son comparables lo que introduce sesgo en la interpretación de las investigaciones,2) la respuesta al tratamiento estrogénico es variable, 3) en múltiples ocasiones el síntoma precede a la etapa del climaterio.
La atrofia de la mucosa vaginal uretral y de los genitales internos son síntomas y signos que tiene una clara relación con el déficit de estrógenos toda vez que dichos órganos son diana de los esteroides sexuales algo similar ocurre con la sequedad de la piel, y las mucosas.
Si bien es cierto que lo antes expuesto de manera general establece un probable nexo causal entre hipoestrinismo y síntomas postmenopausia, los resultados de otras investigaciones tanto clínicas como epidemiológicas muestran:

  1. que la prevalencia de sofocos es prácticamente 0% entre las mujeres mayas, que puede llegar al 15% entre las mujeres japonesas(en ese país no existe palabra para describir dicho síntoma)
  2. en las sociedades donde la menopausia se asocia con un nuevo rol ( más importante) de la mujer las mismas expresan menos síntomas que en aquellas donde los calores y atributos femeninos están ligados con la juventud y la maternidad.
  3. Los sofocos disminuyen en intensidad y frecuencia con el transcurrir de los años de postmenopausia a pesar de mantener igual patrón hormonal que durante la perimenopausia.
  4. Que es común que las mujeres que aquejan depresión durante el climaterio son aquellas que también la refirieron durante la etapa reproductiva o aquellas que presentan dificultades en su entorno inmediato.
  5. Que las mujeres con buenas relaciones de pareja, familia, alto nivel de autoestima, independencia económica ente otros factores sociales aquejan o refieren un síndrome climatérico menos severo/molesto.
  6. En ocasiones resulta difícil determinar entre los síntomas referidos por las mujeres (sobre todo aquellos agrupados como generales) cuales dependen del proceso de envejecimiento y cuales del déficit estrogénico, por lo que no sería válidos asociarlos con el climaterio.
  7. Si bien la terapia de reemplazo hormonal al mejorar el tenor estrogénico es capaz de revertir los síntomas genitourinarios y los vasomotores en casi la totalidad de las mujeres que emplean esta terapéutica, la que es efectiva para aliviar el resto de los síntomas climatéricos en la tercera parte de las mujeres que los refieren.
    Estos resultados permiten dudar de la existencia del síndrome climatérico y del papel causal del déficit estrogénico , en este contexto podemos señalar que la amenorrea y la atrofia genital son únicos signos comunes y universales atribuibles al cese de la función reproductiva del ovario (15-17).

MORBIMORTALIDAD FEMENINA DURANTE LA POSTMENOPAUSIA( 18-24)

Tanto es países desarrollados como en vías de desarrollo la mortalidad de la mujer postmenopausia se explica principalmente por afección cardiovascular (cardiopatía isquémica), enfermedad cerebrovascular (ictus), osteoporosis ( fracturas) y Demencia tipo ALZHEIMER, por otra parte diversos estudios observacionales e investigaciones en animales e " in vitro"señalan que la terapia hormonal de reemplazo 1) aumenta el contenido mineral óseo y ejrce efecto anabólico sobre el hueso, 2) mejora la fisiología vascular y 3) tiene efecto neuroprotector, resultados estos que sugieren que el hipoestrinismo postmenopausia podría ser el elemento causal de tales afecciones.
En otros estudios se reporta que :

  • La osteoporosis ocurre en mujeres que llegan a la menopausia con un pobre contenido de calcio en el hueso, por lo que el déficit de estrógenos sería un factor precipitante y no causal de la osteoporosis.
  • Aunque los estrógenos mejoran diversos componentes del fenómeno aterosclerótico, no se ha comprobado su utilidad en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica ni del ictus, lo que entre otras cosas sugiere que el hipoestrinismo postmenopausia es uno más de los factores involucrados en la génesis de la aterosclerosis.
  • El tratamiento estrogénico no impide la progresión de la demencia tipo Alzheimer.
    Nuevamente se ponen en tela de juicio el papel protagónico de los estrógenos en las entidades antes mencionadas, de manera que el hipoestrogenismo sería un factor más (predisponente o precipitante) entre los diferentes elementos que intervienen en la expresión clínica del SC y de las afecciones crónicas postmenopausia.

FACTORES RELACIONADOS CON LA EXPRESION DEL SINDROME CLIMATERICO.

Herencia
Envejecimiento
Estilo de vida Síntomas clínicos durante Climaterio
Factores culturales, psicológicos
Y económicos
Déficit estrogénico
postmenopausia

Sindrome vasomotor, psicológicos (durante perimenopausia/menopausia, entre 40 - 48 años).
Atrofia genital ,y de piel ( postmenopausia etapa precoz > 55 años)
Aterosclerosis, Osteoporosis, Alzheimer ( 60 años, postmenopausia etapa tardía.

METODOS PARA EVALUAR LA INTENSIDAD DEL SINDROME CLIMATERICO
Si bien es cierto que se puede dudar de la existencia del SC, desde hace varias décadas los investigadores han empleado diferentes métodos con el objetivo de determinar el grado de molestia que los síntomas antes referidos ocasionan a la mujer y aunque no es objetivo de esta conferencia realizar un análisis crítico de los mismos, es posible señalar que en la mayoría de estos estudios se evalúa la gravedad del SC a partir del mayor numero de síntomas que la mujer refiere, sin tener presente el criterio de la mujer acerca de la intensidad o grado de molestia que un síntoma puede originar, por ejemplo una mujer puede referir 5 ó más síntomas y considerar que no son molestos, en cambio, otra mujer solicita ayuda para eliminar 1 ó 2 síntomas no tolerados por el grado en que limitan su actividad diaria.
Por lo antes expuesto limitación y, como pensamos que ella mejor que nadie puede definir la magnitud en que un síntoma puede ser molesto o puede afectar su vida, consideramos pertinente plantear que resulta imprescindible tomar en cuenta el criterio de la misma, aunque con vistas a evaluar la efectividad de una intervención terapéutica se empleen los llamados índices clínicos ( 26 - 28)

ANALISIS INTEGRAL CLINICO DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO.

En general consideramos que durante la edad mediana como expresión del proceso de envejecimiento ocurre el fin de la etapa reproductiva de la mujer, lo que imprime variaciones en el medio interno ( hipoestrinismo , cambios neuroendocrinos) que se expresan como un conjunto de tres síntomas que ocurren en casi la totalidad de las mujeres que arriban a la edad de la menopausia y que son: i) cese definitivo de las menstruaciones o menopausia ii) , la atrofia del aparato reproductor femenino, la vagina y el epitelio uretral y iii)los sofocos , aunque la frecuencia e intensidad de estos últimos es variable estando en dependencia de factores culturales, económicos, psicológicos entre otros.
En mujeres con cierta predisposición genética ( herencia) o adquirida) condiciones de vida, accesos a los servicios de salud, estilos de vida , etc) el déficit estrogénico facilita la presentación clínica del SC o la progresión de afecciones como la Aterosclerosis, la Osteoporosis y la demencia tipo Alzheimer.
Según resultados de los estudios realizados por miembros del grupo cubano de climaterio ( 27-33):

  1. Los niveles plasmáticos de las hormonas de la reproducción FSH, LH y estradiol se mantiene sin variación con independencia del tiempo transcurrido postmenopausia ( Lozano y Padrón INEN, 1993)
  2. el 30% de las mujeres de edad mediana no refieren síntomas del llamado SC o si los "sienten los mismos no les molesta, el 30% refiere malestar pero en magnitud tal que no necesitan ayuda para su erradicación y en 40% de las mismas los síntomas con de "tal molestia" que solicitan ayuda para revertirlos ( Desdín, Navarro, et al ClimOs 1998)
  3. las buenas condiciones de vida, relaciones de pareja y de familia entre otros son los factores sociales involucrados en una etapa climatérica con menor grado de molestia aunque aquejen síntomas en varios sistemas del cuerpo ( García T., Navarro D., Artiles L, 1998).
  4. cada mujer "padece o vive" su climaterio según su experiencia previa. ( Artiles L et al, 1998)
  5. La depresión evaluada mediante el CES D ocurrió en el 15% de 300 mujeres ( Lafargue A., Artiles L, Navarro D, 1998) . Con el índice de Beck) en 180 mujeres NO se encontró depresión (Agramonte A, 2001).
  6. La dispareunia se presenta fundamentalmente durante la etapa tardía de la postmenopausia, mientras que la disminución de la libido se relaciona con factores sociales como el nivel de escolaridad y a incorporación al trabajo insertado (Navarro D., Desdín M., et al 1998).
  7. La enfermedad cardio y cerebrovascular están entre las 5 primeras causas de muerte de la mujer cubana de edad mediana ( Alfonso JC en Consenso Cubano de Climaterio).
  8. Que la THR revierte los síntomas vasomotores los genitourinarios y disminuyen pero no desaparecen la depresión, el insonmio ni los síntomas generales ( Navarro D 1997, Nodarse A, Manzano B., Artiles 1996).
  9. La terapia conductual y otras formas de tratamiento con técnicas de relajación disminuyen la intensidad y frecuencia de los síntomas psíquicos en particular, la depresión, el nerviosismo y el insomnio .

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Conclusiones.

En conclusión los resultados de las investigaciones clínicas realizadas en mujeres de edad mediana de diferentes regiones del mundo y en particular de la mujer cubana confirman que durante la etapa del climaterio se experimentan un conjunto de síntomas que no dependen únicamente del déficit estrogénico, hecho a tener presente a la hora de decidir el tipo de intervención terapéutica para revertir dichos síntomas.

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Biblografía.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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