Presión Intraabdominal: ¿parámetro útil?

Autor: Dra. Caridad Soler Morejón

Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna e Intensiva y de Emergencias
Profesora e Investigadora Auxiliar
Vicedecana de Investigaciones
Facultad de Ciencias Médicas "Finlay Albarrán"
Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

Las afecciones abdominales quirúrgicas agudas, de cuyo diagnóstico preciso y precoz depende en gran medida el pronóstico y tratamiento oportuno, requieren del juicio clínico y de la experiencia práctica del médico, sobre todo a la hora de decidir si el paciente ha de ser intervenido quirúrgicamente o no. Ante estos pacientes el médico se encuentra a menudo limitado en cuanto a recursos diagnósticos por tanto, resultaría válido en estos casos el uso de cualquier método o medio, que permita, sin requerimientos especiales, aumentar la certeza del diagnóstico y la eficacia del servicio que se presta a la población, lo que redundará necesariamente en un perfeccionamiento de nuestro sistema de salud, que ya es uno de los mejores del mundo y con incontables ventajas para el médico que en misiones de colaboración tenga que enfrentarse a pacientes complicados, en lugares donde no es posible contar con otros medios diagnósticos.
La medida de la Presión Intra Abdominal (PIA) es un parámetro de gran importancia que permite objetivizar la gravedad de afecciones intrabdominales agudas que resulta muy útil en los servicios que atienden a los pacientes graves y que incorporado al arsenal del MGI puede ser aplicado también en el consultorio médico de la familia, pudiendo en estos casos servir como un criterio más para la remisión correcta del paciente al nivel secundario de atención o para solucionar algunos problemas en la propia área de salud, tanto en adultos como en niños .

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Desarrollo.

Presión Intraabdominal [1-4] :

El abdomen es una cavidad virtual, tapizado en su interior por una capa de células denominada peritoneo y que contiene solamente unos escasos mililitros de líquido. En condiciones normales la PIA , es decir la presión existente dentro de la cavidad abdominal es igual a la atmosférica, es decir cero, aunque puede sufrir aumentos fisiológicos transitorios con los movimientos respiratorios, la tos, el estornudo, la defecación , etc, es decir en circunstancias donde aumenta la presión intrabdominal, o en forma progresiva como durante el embarazo. Su elevación es índice de alteraciones agudas de los órganos contenidos en la cavidad abdominal, por eso tiene indicación su estudio en aquellos pacientes politraumatizados, en el postoperatorio de cirugía abdominal compleja (cierres de defectos de la pared, aneurismas, hemorragias, hematomas, peritonitis, oclusión intestinal, etc.), así como en la pancreatitis aguda-[1-4] y en el diagnóstico de afecciones abdominales agudas.
La vejiga es un órgano retroperitoneal y por sus relaciones anatómicas su techo sirve transductor, transmitiendo la presión intrabdominal y por tanto permitiendo su medición.
La medición transuretral de la presión intraabdominal parece ser un método confiable, exacto, seguro y de muy fácil implementación en la práctica nuestra, siendo poco invasivo para estos fines, como ha sido demostrado en diversos estudios, incluyendo a los niños [5-9]. No requiere de equipos especiales ni de procederes adicionales solamente de la implantación de una sonda uretral, técnica poco compleja y que puede ser aplicada sin dificultades en el consultorio médico por la propia enfermera.
Descrito originalmente por Irving Kron y colaboradores en 1984 [6], ha sido validado en numerosos estudios posteriores como los de Iberti y col en 1987 [7], siendo la técnica más recomendada internacionalmente para la medición de la presión intraabdominal. La vejiga se comporta como un diafragma pasivo con un volumen de 50 - 100 ml de solución salina. Puede medirse empleando una escala en cm de agua y el cero de la escala se sitúa a nivel de la sínfisis pubiana con el paciente en decúbito supino [6,7]
Las indicaciones para la medición de la PIA se resumen en el cuadro #1.

Cuadro # 1: Indicaciones para la medición de la PIA


  • Peritonitis y abscesos intraabdominales
  • Obstrucción intestinal mecánica
  • Aneurisma abdominal roto
  • Pancreatitis aguda
  • Trombosis venosa mesentérica
  • Ileo paralítico
  • Dilatación gástrica aguda
  • Hemorragia intra o retroperitoneal
  • Edema visceral postreanimación
  • Procederes laparoscópicos
  • Empaquetamiento abdominal
  • Reducción de hernias masivas
  • Cierre a tensión de la pared abdominal

En estos procesos es frecuente encontrar un aumento importante de la PIA, pero es precisamente el carácter agudo y su magnitud lo que determina su gravedad y lo que ha dado lugar a la ocurrencia de numerosas alteraciones fisiopatológicas que se conocen como Síndrome de Compartimiento Intrabdominal, pero también podemos encontrar aumento de la PIA de forma progresiva y mantenida en procesos como la ascitis, los tumores abdominales, la dialisis peritoneal ambulatoria y el embarazo [5].

Síndrome de Compartimiento Abdominal (SCA)

El incremento de la presión dentro del compartimento anatómico abdominal (PIA elevada) determina efectos adversos sobre la circulación, la función y la viabilidad de los tejidos, causando disminución de la perfusión, hipoxia tisular y necrosis isquémica, que conlleva a mayor edema [1-10]. La isquemia intestinal mantenida conlleva a translocación bacteriana y de sus productos por la circulación portal y los linfáticos intestinales lo cual conduce a sepsis y disfunción múltiple de órganos (SDMO) [8,9]
El aumento de la PIA produce consecuencias muy desfavorables para el paciente. Sus efectos son muy dañinos para la hemodinamia, para su función respiratoria, renal, para el lecho esplácnico, y por consiguiente para todo el organismo [1-7,10]. Desde el punto de vista hemodinámico determina un aumento de la PAM, de la frecuencia cardiaca, de la precarga y de las presiones de las venas cava y renal, así como de la resistencia vascular sistémica, con una disminución resultante del gasto cardiaco del retorno venoso y del flujo sanguíneo visceral. Disminuye también el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. Por otra parte
provoca un deterioro progresivo de la función respiratoria que se expresa clínicamente por insuficiencia ventilatoria, con hipoxemia, e hipercapnia. La oliguria y después la anuria, la disminución de la perfusión hepática, mesentérica, intestinal y pancreática, así como la absorción de endotoxinas bacterianas van determinando de forma progresiva la instalación del SDMO en el paciente [1-11].
En numerosos estudios se han definido los valores de PIA capaces de producir efectos desfavorables en el desarrollo del SCA. En general se considera que una PIA de 25 mmHg obliga a intervenciones terapéuticas urgentes, siendo la laparotomía descompresiva la medida más eficaz, capaz de revertir todas las manifestaciones, siempre que se aplique oportunamente. Por otra parte existen recomendaciones bien fundamentadas de no sobrepasar el limite de los 15 mmHg [1-7, 10,11]

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Conclusiones

¿Resulta útil la medición de la PIA?

Consideramos que sí. Este parámetro, debe unirse a los ya tradicionalmente empleados para la valoración y seguimiento de los pacientes en los cuales está indicado, tal y como sucede con la presión arterial, la presión venosa central, la frecuencia cardiaca y respiratoria, así como el resto de los parámetros vitales, que informan al médico de manera rápida y eficaz sobre el estado de los pacientes y nos permiten emitir un juicio pronóstico y evolutivo. Son todos estos parámetros, herramientas insustituibles en el quehacer de los médicos prácticos.[12-16]
Creemos que es útil y aplicable :

  • Por ser un procedimiento inocuo, exento prácticamente de complicaciones que puede practicarlo incluso el enfermero del nivel primario en el consultorio o en el policlínico de urgencia como parte del arsenal diagnóstico del que puede disponer el médico.
  • Por ser económico, no requerir entrenamiento especial, ni equipamiento especializado.
  • Permitir evaluar al paciente de una manera más objetiva.

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Referencias Bibliográficas.

  1. Sugrue M: Intraabdominal pressure. Clinical Intensive Care 1995, 6:76-79.
  2. Celoria Giovanni, et al.: Oliguria from high intraabdominal pressure secundary to ovarian mass. Crit Care Med 15(1):78-79.

  3. Lacey Stuart R; Carris Leigh A, et al.: Bladder pressure monitoring significantly enhaces care of infants with abdominal wall defects: A propective clinical study.

  4. Fietsam Robert Jr, et al.: Intraabdominal compartment syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Am Surg 1989 Jun, 55(6):396-402

  5. Schein Moshe; Rucinski James; Wise Leslie: The abdominal compartment syndrome in the critically ill patient. Current opinion in Critical Care 1996, 2:287-294.

  6. Kron Irving L et al.: The measurement of intraabdominal pressure a a criterion for abdominal re - exploration. Ann Surg 1984 Jan, 199(1):28-30.

  7. Iberti Tomas J et al.: A simple technique to accurately determine intraabdominal pressure. Crit Care Med 1987 15(12):1140

  8. Pastnes S.M.; Katz, D. P., et al.: Splachnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Am. J. Gastroenterol 1996 Sep; 91(9):1697 - 1710

  9. Sugrue M; Jones, F.; Lee, A.; et al.: Intraabdominal pressure and gastric intramucosal pH: Is there an association? World J. Surg 1996 Oct 20(8):988 - 91.

  10. Cullen David J.; Coyle Joseph P. et al.: Cardiovascular, pulmonary and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients. Crit Care Med1989; 17:118

  11. Diebel Lawrence N; Dulchavsky Scott A.; Wilson Robert F.: Effect of increase intra abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma Jul 1992; 33(1):45-49.

  12. Soler Morejón, Caridad: ¿Puede diagnosticarse con certeza un abdomen agudo en el consultorio médico de MGI? Rev Cub MGI 2/2001

  13. Figueiras Benigno, Bembibre Rubén, Soler Morejón, Caridad: Monitoreo de la PIA en el paciente quirúrgico grave. Rev Cubana de Cirugía, no 1/ 2001

  14. Figueiras Benigno, Bembibre Rubén, Soler Morejón, Caridad: Valoración evolutiva de la PIA en pacientes con Cirugía abdominal. Estudio clínico observacional. Rev Med Intensiva 1ro mayo 2001, vol 25, no 5

  15. Soler Morejón, Caridad: Presión Intraabdominal. Rev Cubana de Medicina 1, 2001

  16. Soler Morejón Caridad: Presión intraabdominal. En: Terapia Intensiva, libro de texto, en prensa

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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