EL ENFERMO GRAVE

Autor: Dr. Alfredo Espinosa Brito

Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Titular de Medicina Interna
Presidente del Consejo Científico del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima
Presidente del Consejo de Sociedades Científicas de la Provincia de Cienfuegos
Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Medicina Interna

Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba

 

 

Introducción.

Hace unos años, escribimos algunas notas acerca de la asistencia de los enfermos graves, insistiendo en temas poco debatidos, que, cuando aparecen en la literatura médica, están bastante dispersos. (1,2) Estábamos impulsados por el propósito de sistematizar un grupo de ideas generales en torno a la atención "especial" que requieren este tipo de pacientes. Estimamos que, al mismo tiempo que es necesario actualizar y profundizar en nuestros conocimientos y experiencias sobre problemas muy específicos del quehacer cotidiano de la medicina intensiva, también debemos abordar en un texto como este, aspectos globales de la atención médica que brindamos a este tipo de enfermos y que, en muchas ocasiones, se dan por sabidos, sin serlos.
Por supuesto que las ideas que vamos a exponer aquí -que no pretenden ser pautas ni mucho menos-, sino más bien consideraciones, que no son solamente del autor, en torno a dilemas que se nos presentan en nuestra labor. Muchas de estas reflexiones son fruto de la influencia de gran cantidad de compañeros de trabajo y de cansancio compartidos, en casi cuatro décadas de labor profesional.
El orden en que se tratarán diferentes aspectos -todos interrelacionados entre sí-, es arbitrario, aunque hemos intentado hacerlo de la forma más didáctica posible, con la presentación de ejemplos frecuentes, especialmente para los colegas más jóvenes, grupo al que de modo preferencial nos dirigiremos.
Nos daríamos por satisfechos si al finalizar la lectura de estos párrafos, hemos logrado que cada cual medite de nuevo acerca de nuestra responsabilidad cotidiana en el cuidado de los pacientes críticos, así como si visualizamos con mayor lucidez lo inmenso y bello de nuestra misión, para llevar a la práctica diaria lo que de ella hemos recogido.

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Desarrollo.

¿CUANDO UN ENFERMO ESTA GRAVE?
La respuesta a esta pregunta no siempre es fácil. En el orden práctico, se puede calificar a un paciente de grave, cuando existe una amenaza importante para la vida o, en otras palabras, alto riesgo de que ocurra la muerte.
La aseveración de la gravedad de un enfermo se basa en la experiencia previa del médico que expone este criterio, unida a su capacidad de juicio diagnóstico - todo lo cual está influido por factores subjetivos -y, de otra parte, en los métodos objetivos de diagnóstico, tanto los clínicos como los dependientes de los exámenes complementarios.
Es tan importante precisar con exactitud qué paciente está grave realmente, que de esta distinción puede depender en gran medida el nivel de atención que se brindará en cada caso, influyendo no pocas veces, por tanto, esta definición en el resultado final del enfermo, es decir, si vivirá o si morirá. Además, no siempre el paciente grave se siente mal y viceversa, síntomas muy aparatosos pueden no indicar gravedad. (3)
Lo que hemos señalado hasta aquí nos permite calificar al paciente grave como "otro paciente", cualitativamente diferente del resto de los enfermos y que requiere también de una atención cualitativamente diferente. Esta es la base del intensivismo, que. más que una especialidad, es una manera de pensar y un estilo de trabajo.
El objetivo principal de los Cuidados Progresivos es restablecer las funciones alteradas de uno o más sistemas orgánicos vitales y llevarlos a valores aceptables para la vida ulterior del individuo, con el fin de ganar tiempo para el tratamiento simultáneo de la enfermedad de base que provocó el cuadro clínico crítico y devolver a la sociedad a una persona útil a ella. (4)
Quizás sea conveniente señalar en este momento que hay pacientes que, producto de su enfermedad o el estadío avanzado en que se encuentran, una vez hecho el diagnóstico de su afección ya van a estar "potencialmente graves" siempre. Algunos compañeros nuestros han denominado a este tipo de pacientes los "graves crónicos". No es a este grupo al que nos referiremos de aquí en adelante, sin dejar de reconocer la gravedad o riesgo elevado de morir que ellos presentan, ya que el curso inexorable de la enfermedad o la mayoría de las complicaciones que les sobrevienen no pueden ser modificados por el tratamiento médico, aún con los modernos procederes terapéuticos a nuestro alcance. (5,6)

¿QUE HACER "DE ENTRADA" CON EL ENFERMO GRAVE: DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO?
Se requiere al inicio hacer un interrogatorio rápido, sencillo, dirigido, que precise exactamente las características esenciales de la enfermedad que padece el paciente. Si obviamos esto - como sucede no infrecuentemente - estaríamos tratando a un enfermo del cual no conocemos nada o casi nada, en particular si delegamos esta función al personal que está menos calificado para ello. (3,7)
El primer examen físico debe ser igualmente ágil, dirigido fundamentalmente a las funciones vitales y a los aparatos o sistemas enfermos, o supuestamente enfermos. Esto nos permitirá contar, desde los primeros momentos, con una impresión (hipótesis) diagnóstica lo más clara y exacta posible. (3,7)
Bien es verdad que a veces recibimos o asistimos a "eventos" realmente dramáticos, como es el caso del paro cardíaco, donde no contamos con tiempo para otra cosa que no sea identificarlo e iniciar de inmediato la reanimación del paciente. Aquí se justifica "empezar al revés", es decir, por el tratamiento.
Esta pugna entre la prioridad del diagnóstico o del tratamiento en el enfermo grave, debe conocerse, dinamizarse y enfrentarse individualmente, según cada caso, sabiendo los peligros que incurrimos si desconocemos todas las causas que produjeron la enfermedad o si tratamos sólo el "evento: (el paro cardíaco, la insuficiencia respiratoria aguda, la anuria, etc.), así como si demoramos innecesariamente un tratamiento que puede ser salvador con una búsqueda exhaustiva de pistas diagnósticas fuera de lugar (dentro de ellas: realización de exámenes complementarios no fundamentales, a veces laboriosos y que no contribuyen a la toma de decisiones rápidas que se requieren).

JUGAR A GANAR.
Con el enfermo grave siempre hay que "jugar a ganar". Hay que hacerlo todo bien. Hay que trasmitir ánimo al resto del personal. No debemos dejar que el derrotismo nos lleve a calificar como irrecuperable a un paciente cuando puede existir aún una pequeña posibilidad de éxito.
No podemos permitir que se violen normas "porque el enfermo está muy mal". Hay que pasar el catéter venoso profundo con todas las precauciones necesarias. Hay que prevenir las complicaciones evitables, como: colocar una sonda nasogástrica cuando se tema una broncoaspiración, "ahorrar" venas con técnicas adecuadas, mantener un equilibrio hidromineral estricto, etc. Si tomamos estas medidas no asistiremos a la triste experiencia de reanimar a un paciente muy grave del "cuadro" que lo llevó a una situación crítica, pero que se nos muera después de una de las complicaciones iatrogénicas a que hemos hecho alusión. (7)
Claro, la actitud de "jugar a ganar" no está reñida con el hecho real, en ocasiones rechazado afectivamente por el médico, del desenlace irremediablemente fatal de un enfermo, cuando tenemos datos clínicos y de complementarios en qué basarnos objetivamente. Aquí nuestro empecinamiento en un tratamiento intensivo puede conducir a agonías innecesarias y prolongadas y a esfuerzos baldíos y costosos, en un paciente en el que debemos respetar su "derecho a morir tranquilo". (6,8)
En esta contradicción, recuperable o no, se mueve cotidianamente el médico que trata pacientes graves y el peso de esta responsabilidad ética debe aceptarse y la continua solución de esta interrogante contribuye al mejor tratamiento del enfermos y, además, a nuestra formación.
En otras palabras, jugar a ganar, pero reconocer también cuando hemos perdido.

TRABAJO COLECTIVO O EN EQUIPO
El avance impetuoso de las ciencias médicas, la especialización del personal, tanto médico como de enfermería y técnico, unido a la adquisición de procederes diagnósticos y terapéuticos cada vez más complejos, así como la necesidad de la permanencia de personal de guardia junto al paciente, hacen que la atención adecuada de un enfermo grave sólo se pueda enfrentar por un colectivo de profesionales (¡y bien "profesionales"!).
Crear un ambiente propicio donde, sin descuidar la disciplina, se fomente la camaradería, las buenas relaciones humanas, la adecuada jerarquización, el afán de superación e investigación, son objetivos a alcanzar por las salas que atienden a pacientes graves. El jefe de cada unidad es el máximo responsable de preparar al equipo para que el resultado coordinado de cada uno de los esfuerzos individuales del personal se reciba de forma óptima por los pacientes.
Hay que trasmitir al resto del equipo nuestras motivaciones. A veces nos molestamos y defraudamos cuando no se midió tal o cual parámetro en un enfermo, pero quizás no nos hemos detenido a explicar a nuestro personal de enfermería su importancia y el fin que perseguimos con ello.
Así, podemos pensar que todos están "girando en la misma órbita" y en realidad no es así. Todos debemos girar en la misma órbita, pero ¡bien alto!

"PARQUEO"
El personal de una unidad de atención a pacientes graves no puede separarse del enfermo. Estará "sintonizado" con él en cada momento de su evolución, aún cuando existan períodos de "calma" o cuando comience la mejoría franca. Ningún equipo puede sustituir al médico, al enfermero o al técnico.
Si "bajamos la guardia" el paciente puede recaer y el "síndrome de la recurva" en un enfermo grave es tan temible como el que ocurre en nuestros ciclones tropicales. Cuando un enfermo que ha estado sometido previamente a gran tensión en sus mecanismos homeostáticos, se expone de nuevo a una situación crítica, muchas de sus reservas fisiológicas se encuentran entonces en bancarrota -sobre todo, en los ancianos- y el resultado final es generalmente fatal. (8)
La estrecha vigilancia a que debemos someter a un paciente reanimado después de un paro cardíaco o de una insuficiencia respiratoria aguda, son ejemplos de lo referido en el párrafo anterior. No nos podemos quedar dormidos en los laureles y que un paciente recuperado de una gravísima situación, se nos complique por disminuir precozmente el nivel de atención que le brindemos.

LA TOMA DE DECISIONES
Debemos fomentar la participación de los miembros del equipo de trabajo en las decisiones con el paciente. Estimamos muy conveniente que el jefe del equipo convoque y dirija tantas discusiones diagnósticas y terapéuticas como se necesiten. En determinados casos complejos, pueden ser varias en el día, incluyendo la participación de otros especialistas del hospital y otros centros, que deben estar vinculados a los colectivos que atienden pacientes graves.
En ocasiones excepcionales, hemos incluso interconsultado con especialistas de otras provincias a través del teléfono, o por correo electrónico, vías en general poco explotadas entre nosotros y que pueden ser útiles frente a situaciones nuevas, no previstas, o infrecuentes. No hay que temer a "lo nuevo" o a lo desconocido, pero tampoco debemos vacilar en consultar con alguien que tenga mayor experiencia que nosotros.
Las nuevas técnicas, los fármacos que se utilizan por primera vez, los nuevos esquemas de tratamiento, hay que introducirlos poco a poco en la práctica y documentarse bien previamente de sus ventajas y desventajas. Por "estar a la moda" o con la última revista, no podemos arriesgar la vida de un enfermo, si no hay suficiente fundamento científico y posibilidades de éxito. Por el contrario, no podemos aferrarnos a viejos esquemas frente a pruebas abrumadoras a favor de nuevos tratamientos. La introducción de los esquemas de microdosis de insulina en el tratamiento de la cetoacidosis diabética y en el coma hiperosmolar hace ya algún tiempo, es un buen ejemplo de esta última afirmación, pues provocó múltiples controversias entre el personal médico antes de su aceptación como terapéutica eficaz. (9)
Por otra parte, siempre que se pueda, las decisiones que se tomen deben contar con el respaldo de todo el colectivo. Cuando no es así, estimamos que el que lo dirige debe tener suficiente visión y madurez para elegir el mejor camino y tener en cuenta, con mayor énfasis que en otros casos, la posibilidad de revisar o modificar en las horas subsiguientes la conducta tomada en un momento dado. Por eso la capacidad científico-técnica y dirigente del jefe son tan necesarias, para evitar situaciones embarazosas.
Aunque siempre existen y existirán grandes debates en torno al uso de determinados procederes diagnósticos y terapéuticos, es conveniente que se tengan criterios lo más coherentes posibles -lo que algunos denominan "escuela"-, frente a las situaciones más frecuentes que se nos presentan en la práctica profesional, si es posible expresados en guías, algoritmos, procedimientos, o protocolos de diagnóstico y tratamiento, sin abandonar su revisión periódica y su investigación. En la actualidad debemos familiarizarnos cada vez más con los conceptos relacionados con la evaluación de nuestras acciones, como: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los procederes diagnósticos que empleamos, así como los de letalidad, supervivencia, costo/beneficio, costo/eficiencia, entre otros, en el caso de los procederes terapéuticos. (10)
Las investigaciones científicas que evalúen servicios de atención a pacientes graves deben estimularse y perfeccionarse, no con ánimo académico, sino para introducir sus resultados a la práctica clínica diaria y apoyar en el proceso de toma de decisiones.

LA GRADACION DE LOS EVENTOS
Es de gran interés la jerarquización de los eventos y reconocer qué problemas son los más importantes y apremiantes a resolver, en un paciente, en un momento determinado.
En cada enfermo es muy probable que evolutivamente se modifiquen de forma rápida sus principales problemas. La descripción y, especialmente, la conceptualización del síndrome de fallo multiorgánico, conocido más recientemente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, o disfunción orgánica múltiple, ha venido a consolidar una visión más integradora y dinámica de un grupo importante de pacientes críticos. (11,12)
Identificar qué es lo más peligroso y emergente en un momento dado de la evolución de un enfermo grave es importante, pero no siempre es fácil. Aquí se pone a prueba la sagacidad médica en cuanto a la táctica y la estrategia a seguir en cada caso.

LAS INDICACIONES CONTRAINDICADAS
Hay una etapa de la evolución de los enfermos críticos que hemos denominado como de las "indicaciones contraindicadas", que consideramos como extremadamente grave.
¿En qué consiste? Pues que con frecuencia el estado del paciente llega a ser tan crítico que muchas indicaciones terapéuticas que se requerirían cumplimentar para tratar a las complicaciones a las que asistimos, tienen tantas o más contraindicaciones, o efectos secundarios indeseables, que los beneficios que se esperan de ellas.
En estos casos estimamos que hay que individualizar al máximo la terapéutica, con una vigilancia estrecha del paciente y seleccionar con las debidas precauciones las conductas riesgosas que se decidan. Por el contrario, existe el peligro de caer en la pasividad de no hacer nada, por temor excesivo a las nuevas complicaciones, lo que también es una decisión, y permitir que se vayan cerrando progresivamente una serie de círculos viciosos fatales, con retroalimentación positiva, que llevan al paciente a una muerte segura.

CONDUCTA EXPECTANTE
Si bien la agresividad debe ser una característica que prime en determinados momentos de la atención del enfermo grave, esto no significa que nos apresuremos, que formemos un torbellino en torno al paciente, ni que convirtamos el manejo del mismo en una batalla campal.
La conducta expectante puede estar plenamente justificada cuando no peligra la vida del paciente de forma inminente, o cuando no hay certeza del diagnóstico, o los peligros del tratamiento precoz son superiores a los beneficios esperados.
Esta debe ser, al igual que se plantea en el abordaje del abdomen agudo, una expectación armada, no ya sólo del bisturí, sino de otros procederes quizás no tan espectaculares como el escalpelo, pero sí tan o más potentes, como son los casos de los ventiladores mecánicos, del choque eléctrico, de la hemodiálisis, entre otros.
En estas situaciones el tiempo puede ser el mejor aliado del médico si lo sabemos aprovechar: para actuar o para esperar, según el caso. Accionar en el momento oportuno, ni antes ni después, de eso se trata, y ahí está la "maestría". Un buen ejemplo es definir cuándo realizar una histerectomía en una paciente con sepsis puerperal, o el momento óptimo para iniciar la ventilación en un paciente con asma potencialmente mortal. (12,13)

TRATAMIENTO CONTINUO, DINAMICO E INDIVIDUALIZADO
La continuidad en el tratamiento intensivo es otro eslabón que hay que tener muy en cuenta.
La entrega lo más exhaustiva posible de los pacientes, tanto por el personal médico como de enfermería, garantiza criterios uniformes de manejo y que no haya "baches" en la atención. Esto también posibilita la introducción de nuevas acciones terapéuticas mejor fundamentadas frente a nuevas complicaciones, previstas o no.
Dejar "abiertas" una serie de indicaciones a cumplimentar, "según guardia", es un sistema de trabajo provechoso y dinámico en las Unidades de Cuidados Progresivos. Así, por ejemplo, la indicación de determinados complementarios (gasometrías, radiografías, etc.), o de medicamentos (cardiotónicos, diuréticos, anticoagulantes, transfusiones de hemoderivados, etc.), sin un horario rígido prefijado, garantizan una mejor individualización del seguimiento y del tratamiento de cada paciente. Este dinamismo debe caracterizar siempre a las unidades que asisten enfermos graves.
Ya señalamos anteriormente que estamos a favor de la implantación y revisión periódica de normas, guías y manuales de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en la asistencia de los pacientes críticos, para adoptar criterios generales que hagan más eficiente nuestra conducta, pero a la vez alertamos sobre la necesidad de individualizar el manejo de cada enfermo, sujeto y objeto de nuestras acciones. (14)

LO QUE MAS SE DESCUIDA SI NO SE CONTROLA
En el tratamiento del paciente crítico hay aspectos que tradicionalmente se descuidan más que otros. Nos vamos a referir a algunos que consideramos tienen solución.

  1. La inadecuada nutrición durante días es un problema. Generalmente no se cumplen los requerimientos calóricos ni proteicos, sin dudas incrementados por el stress y muchas veces por la enfermedad o situación de base (sepsis, postoperatorio, por ejemplo), a los que se unen las necesidades incrementadas de vitaminas y algunos minerales olvidados (como el magnesio y el fósforo), que pueden entorpecer la buena evolución del paciente y hacer fracasar el plan terapéutico más complejo, pero que no tenga en cuenta estos aspectos. Afortunadamente, en nuestros días cada vez se comprende mejor la necesidad de garantizar una adecuada nutrición a este tipo de enfermos y sus efectos positivos. (13)
  2. En el capítulo de los que se descuida, está la rehabilitación precoz de todo tipo (física, respiratoria, coronaria, psíquica). Comenzar desde el inicio con la rehabilitación de nuestro paciente grave, al mismo tiempo que lo vigilamos o tratamos intensivamente, es pensar en más allá de la situación por la que atraviesa hoy y garantizar una recuperación más rápida y funcional mañana.
    Pasar por alto estos detalles puede costar caro. El enfermo puede recuperarse del cuadro clínico que motivó su ingreso, que hemos tratado brillantemente, pero si se han producido úlceras de decúbito, o secuelas motoras evitables, o una bronconeumonía, se pone su vida nuevamente en peligro, o quedan limitaciones innecesarias.
    La frecuencia con la que los pacientes graves desarrollan el conocido "síndrome de inmovilización", pudiera ser un indicador de proceso para medir la calidad de la asistencia que se presta en una sala o en un hospital, particularmente la atención de enfermería. (15)
    Claro está, determinadas situaciones muy específicas requieren de un reposo absoluto inicial, pero cada vez más la movilización precoz muestra los beneficios de su práctica.

FACTORES PSICOLOGICOS
Se calcula que del 30 al 70% de los pacientes graves ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos sufren manifestaciones psiquiátricas, muchas afortunadamente menores. Son los sintomas depresivos y los ansiosos los más frecuentes. (16)
Los enfermos en estado crítico que se mantienen conscientes y lúcidos captan bien pronto su nueva situación, que generalmente se ha presentado súbitamente. La adopción de una serie de medidas, comunes para nosotros pero excepcionales para los pacientes, contribuyen también a la aparición de factores psicológicos en ellos, como son que habitualmente se les priva de la luz del día, los obligamos a orinar y a defecar en la cama, los bañamos también en el lecho, les colocamos una serie de equipos que los impresionan. Si durante su estadía en el hospital fallece uno o más de sus compañeros de sala, el enfermo grave ve confirmadas sus sospechas y se acrecientan sus preocupaciones.
El trato competente y amable, por parte de médicos, enfermeras y personal auxiliar crea en el paciente grave un ambiente de seguridad emocional de gran valor. Además, no se debe despreciar el efecto favorable de los psicofármacos, en casos seleccionados.
No debemos obviar la necesidad de atender a factores psicológicos que manifiestan los familiares del enfermo grave. En ellos predominan el temor por la vida de su paciente y el esfuerzo por mantenerse, tanto como sea posible, lo más cerca de sus familiar grave. La información periódica y oportuna, unida a una calidad de la atención que inspira confianza, son los dos pilares que garantizan la comprensión y el apoyo de los familiares, elementos tan necesarios en la asistencia de enfermos graves.
Por otra parte, la magnitud de las alteraciones psíquicas que se presentan en el personal médico y de enfermería es variable y las mismas pasan inadvertidas con frecuencia, o son interpretadas erróneamente, o en el peor de los casos son minimizadas y hasta ignoradas.
Se han señalado los beneficios de un descanso adecuado, de una plantilla cubierta permanentemente, de una evaluación psicológica periódica del personal, en la prevención de las alteraciones psicológicas de médicos y enfermeras. Estas recomendaciones las debemos tener en cuenta para aplicarlas en la medida de nuestras posibilidades, para cumplir con la divisa de no sólo tener muy buenos médicos y enfermeros, sino que nos duren mucho tiempo.

LA TENSION DEL PRONOSTICO
El pronóstico, siempre difícil, lo es más en el enfermo grave. Las preguntas que más formulan los familiares - y a veces del propio paciente -: ¿se curará?, ¿cuánto le queda de vida?, ¿le avisamos al resto de la familia que vive lejos?, muchas veces quedan sin una respuesta clara.
Para algunos, lo más práctico es emitir siempre un pronóstico sombrío o reservado. Pero no nos podemos convertir en alarmistas sistemáticos, pues esto de alguna forma trasciende y afecta el prestigio profesional y de la institución.
En nuestro auxilio se introducen cada vez más índices o "scores" de pronóstico, que ayudan, aunque no sustituyen al juicio clínico en ningún caso. (17,18,19,20)
Debemos tratar de ser justos con los familiares, con el paciente y con nosotros mismos, y aceptar con valentía cuando nos equivocamos. Quizás, uno de los momentos más difíciles para el médico que atiende enfermos grave, es tener que informar a la familia la muerte inesperada de un paciente que aparentemente iba evolucionando bien.

GRUPOS ESPECIALES
Hay algunos grupos de pacientes graves que tienen características especiales, que requieren también un abordaje especial.

Las especificidades de la clínica de la embarazada grave hay que conocerlas bien . Hay que tener presente que en esta etapa la mujer no se comporta igual a cuando está fuera del embarazo. También que muchas veces hay que tratar a dos pacientes al mismo tiempo -madre e hijo-, con características y objetivos diferentes.

  1. El anciano grave constituye otro grupo con caracteres específicos. Un hecho importante es que muchas veces no parece estar grave, por diferentes motivos, entre ellos por referir una sintomatología abigarrada, con una clínica "atípica". Además, en ellos la presencia frecuente de una o varias enfermedades crónicas, unidas a las manifestaciones propias del envejecimiento, enmascaran más aún el cuadro clínico. Por otra parte, tienen una pobre tolerancia frente a las agresiones, así como a procederes terapéuticos de envergadura (operaciones, rehidratación rápida, etc.). (8,21)
  2. El trabajador de salud o su familiar grave se complican con gran frecuencia. Estimamos que lo que sucede en estos casos es que, producto de una serie de relaciones afectivas de trabajo, se someten a procederes diagnósticos y terapéuticos no habituales. Se ingresan en salas no adecuadas, se omiten procederes rutinarios en los pacientes graves, se ensayan con ellos nuevas técnicas o medicamentos, o, por el contrario, se minimizan sus quejas y se disminuye su vigilancia. En fin, que se les brinda otra atención, "diferente" al resto de los casos.
  3. El paciente conocido como "muy importante" ("very important person", o VIP, en inglés), por diversas razones, que no es del caso analizar aquí, también pone en "tensión" al equipo que tiene que atenderlo, por las altas expectativas que se generan con el resultado de su asistencia y las constantes indagaciones de directivos ajenos a los Cuidados Intensivos, sobre la utilización de novedosos y potentes métodos de diagnóstico y tratamiento, que a la vez son casi siempre más riesgosos en efectos secundarios impredecibles.

BIBLIOTECA DE URGENCIAS
De todos es conocido la creciente acumulación de información científico-técnica en el área de las ciencias médicas. Durante la atención del paciente grave, debemos tener siempre a mano los últimos conocimientos en Medicina de Urgencia.
La necesidad de información rápida, sobre todo en horarios nocturnos, fines de semana, días feriados se puede basar en:
La ubicación de manuales o textos de Medicina Intensiva y de Urgencia en las unidades de atención a pacientes graves. · Contar con libretas, o agendas, con notas o resúmenes, conteniendo datos útiles que siempre deben estar disponibles y que se pueden olvidar.
La información sistematizada y automatizada, a partir de disponer de computadoras en las propias unidades de trabajo.
Las llamadas por teléfono a especialistas "asesores", o simplemente compañeros de trabajo, así como los contactos por correo electrónico, nos han sido de gran utilidad, en casos seleccionados.

ASPECTOS ETICOS
Quizás el campo de la medicina que ha generado los mayores retos éticos de nuestros tiempos es el relacionado con la atención médica de los enfermos graves.
Entre los temas que se han introducido en los últimos años en los debates en torno a la asistencia de este tipo de pacientes, se incluyen: la muerte encefálica, la donación de órganos, la transplantología, la eutanasia, las órdenes de no resucitar, la muerte con dignidad, el consentimiento informado, la autonomía e integridad de los pacientes, la racionalización de los recursos, entre otros. (22)
Varios casos connotados en la literatura médica internacional -un grupo de ellos con repercusión legal y pública importante- han motivado serias reflexiones, desde diferentes concepciones, con el propósito de dar respuestas a estas nuevas interrogantes, que se dependerán de la escala de valores morales de los seres humanos, en este caso del paciente, de sus familiares y del personal que los atiende. (5)
Se ha puesto de moda la denominación de bioética para abarcar los aspectos relacionados con ética de la vida y de la muerte, aunque, para otros, estos conceptos están perfectamente enmarcados dentro de la ética médica en el más amplio sentido.
La profundización de los aspectos éticos en un colectivo que atiende pacientes graves es esencial, especialmente su cumplimiento en la práctica. Descuidar estos aspectos sería trabajar mecánicamente y no respetar al sujeto y objeto de nuestra labor: el hombre.

PROYECCION EN LA COMUNIDAD
El enfoque del personal que atiende enfermos graves se enriquece mucho cuando comprende bien qué papel desempeña su trabajo en la asistencia a la comunidad. (23)
Debemos aproximarnos a nuestra verdadera morbilidad de urgencias, hacer los análisis correspondientes y retroalimentar los programas de promoción y prevención de salud, así como de atención médica, que enfrentan los problemas de salud que más afectan a la población que asistimos.
Hay muchas formas de comunicarse con la comunidad y una concreta es a través de la atención primaria. Estos lazos hay que fortalecerlos y estrecharlos.

LA MEDICINA DE HOY Y DE SIEMPRE
El médico de hoy, a pesar de tener a su disposición los conocimientos acumulados durante más de 50 siglos, se enfrenta cada vez más con una montaña de incógnitas tan formidables como nunca se pudo imaginar.
El hombre moderno anhela nuevos horizontes para su futuro y el de todos, especialmente en países como el nuestro. Sus conocimientos le alientan y estimulan su confianza, mientras no caiga víctima de la enfermedad y del dolor. Entonces, reacciona como antes en la historia y busca en quien confiar, en alguien que contribuya a restaurar su salud y su ánimo.
El futuro traerá nuevos cambios en la práctica de la medicina y en la atención de los enfermos graves. Pero, a pesar de los avances técnicos, de los complejos equipos médicos y de los nuevos descubrimientos, cuando el hombre del mañana despierte de noche por el llanto y la fiebre de su hijo, la respiración ruidosa de su padre o madre, o él mismo presente un fuerte dolor en el pecho, su primer pensamiento será: Acudamos al médico. Y presa del temor a lo desconocido y de su instinto de conservación, pronunciará nuevamente el mismo reclamo que ha venido repitiendo a lo largo de los siglos: ¡Doctor, estoy enfermo! ¿Qué puede hacer por mí? (24)

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Referencias Bibliográficas.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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