¿Están preparados nuestros médicos para realizar con calidad el acto de la prescripción?

Autor: Dr. Félix J. Sansó Soberats

Médico de Familia, Especialista de 2do grado en MGI, Profesor Asistente
Miembro del Grupo Nacional de MGI y de la Cátedra de Medicina Familiar de la ENSAP
Representante de la Especialidad de MGI en la Comisión Nacional de Formulario
Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo", Ciudad de La Habana, Cuba

Introducción.

Nuestro Gobierno realiza ingentes esfuerzos para asegurar la disponibilidad de medicamentos a nuestra población. Decididamente se ha propuesto el logro de este empeño y exige de nuestros profesionales una respuesta en función de administrar con eficiencia estos recursos que ya se aprecian a nuestro alcance en las farmacias. Es enorme la responsabilidad que tenemos los médicos en este sentido.
Evitaré en este análisis reiterar aspectos ya tratados en la nueva versión del programa de medicamentos, más bien deseo reflexionar desde el espacio de la Consulta, sobre aquellos aspectos que pudieran dificultar el cumplimiento de sus nobles propósitos. Considero que la situación con los medicamentos hoy no es ni parecida a la que teníamos cuando surge la primera versión y es por ello que ante el reto de implementar el Programa me pregunto: ¿Están nuestros profesionales de la salud en condiciones de realizar con calidad el acto de la prescripción?

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Desarrollo.

Revisemos cuidadosamente estos datos antes de emitir algún criterio:

  • En los últimos diez años se incorporó al Sistema de Salud alrededor del 50% de los prescriptores de hoy. De ellos la inmensa mayoría laboran en el primer nivel.
  • Nuevos medicamentos han sido incorporados al cuadro básico o pasarán a estar disponibles después de años de ausencia.
  • La mayoría de las políticas terapéuticas en relación con las más prevalentes Enfermedades crónicas no transmisibles han sido modificadas en los últimos años y no todos los profesionales logran un adecuado nivel de actualización en este sentido.
  • El tema de la prescripción se aborda sólo en la asignatura de Farmacología y el empirismo, que se ha impuesto como la forma fundamental para su enseñanza, está permeado por las malas prácticas derivadas de lo anteriormente expuesto.
  • No disponemos de un formulario con los medicamentos aprobados en nuestro cuadro básico y sus principales características. Tampoco se dispone de un texto o folleto donde se aborden todas las variables relacionadas con el tema de la prescripción: Medicamentos controlados por tarjeta y procedimiento para prescribirlos; estupefacientes, normas, leyes y regulaciones que acompañan la prescripción de estos productos; la prescripción en grupos específicos o situaciones particulares, como pueden ser la edad pediátrica y la ancianidad o la gestación, la lactancia, la insuficiencia renal etc.

Salta a la vista la magnitud de la situación generada a partir de la solución del viejo problema del déficit de medicamentos. En esencia: la mitad de los prescriptores de la Atención Primaria de Salud y aquellos que iniciaron su vida laboral en los hospitales durante los 90, han ejercido la medicina en condiciones de escasez y no están familiarizados con el uso de un importante número de medicamentos tradicionales. Los prescriptores de mayor experiencia aunque conocen de aquellos productos de los 80, han estado más de una década sin indicarlos y ahora se enfrentan además al fenómeno de que aparecen otros nuevos. Si a esto se le suma la falta de disponibilidad de un formulario, se evidencia que necesitamos organizar el proceso aceleradamente para enfrentar el reto de prescribir con calidad y con ello elevar el estado de salud de nuestra población disminuyendo al mínimo posible la probabilidad de iatrogenias medicamentosas.

Por otro lado están los vicios, que relacionados con la prescripción, surgieron o se consolidaron durante los años más crudos del Período Especial. Muchos de ellos están hoy arraigados en nuestra población y en nuestros profesionales y deben ser analizados y debatidos ampliamente si pretendemos erradicarlos.

Las duras condiciones de los 90, conllevaron a un deterioro en la calidad del acto médico. Los profesionales que hoy tienen más de 10 años de graduados son testigos excepcionales de las transformaciones que tuvieron lugar, pero los jóvenes galenos graduados en estos últimos 10 años se han formado inmersos en un proceso determinado por la crisis económica en la que se desarrolló. El paradigma al que aspiramos, en lo que a prescripción se refiere, no debe parecerse a lo que tuvimos en los años 90.

En cierto momento, la disponibilidad de medicamentos se redujo a la mitad de los que debían circular y simultáneamente se incrementó el número de prescriptores. Estos factores, unidos a la creciente elevación del nivel cultural y educacional de nuestra población, probablemente favorecieron un incremento en el conocimiento esencial que sobre el uso de algunos de los medicamentos hoy tiene la media de los cubanos. Entonces era frecuente ver pacientes recorriendo las farmacias buscando cualquier medicamento y al encontrarlo acudían a algún consultorio cercano en busca de la receta que les permitiera comprarlo.

Dada nuestra vocación, formación de valores solidarios o nuestra sensibilidad con la realidad de entonces (que también sufríamos), cuando alguien nos solicitaba una receta para un familiar enfermo se la expedíamos, con mucha frecuencia, sin que mediara acto médico alguno y muchas veces sin conocer al solicitante. ¿Qué menos se podía hacer por aliviar el dolor de un compatriota en tan duras condiciones? El problema está en que no sabíamos si al actuar de esta forma estábamos curando o arriesgando la salud de los enfermos, o fomentando el lucro, y lo cierto es que esta situación era considerada normal.

Muchas personas consideran hoy que no necesitan ver a un médico cuando creen tener una "bronquitis" o una "infección en los riñones"; con hacerse de una receta de Tetraciclina o de Co-trimoxazol creen que "ya se resolvió el problema". He visto incluso con frecuencia cómo entre la población es popular el Metronidazol para tratar cuanta Urticaria o Dermatitis aparece porque "con toda seguridad se trata de una Giardia", cual si fuera el único diagnóstico posible. Cuando alguno de los médicos sin título que abundan en las comunidades, convencido de su ojo clínico, decide iniciar un tratamiento, saldrá en busca de la receta para acceder al medicamento que prescribió e imponer su tratamiento y esperar a la remisión del cuadro cual profecía cumplida. Lo interesante está en que siempre encuentran a alguien que se las expida.

Esta práctica también está asociada al reclamo de medicamentos incluso antes de enfermar para tenerlo seguro en sus casas "por si después no hay". Con profundo dolor he sido testigo de casos de familias que disponen de gavetas llenas de medicamentos diversos, la mayoría vencidos, de los cuales no conocían absolutamente nada; pero que fueron almacenando "por si acaso". Estos medicamentos fueron suministrados por el Sistema de Salud, mediante recetas "resueltas" pedidas una por aquí, otra por allá... y ahora no podemos disponer de ellos para tratar a personas necesitadas.

Hasta este momento cuando alguien acude a consulta demandando una receta (fíjense que no digo demandando una consulta), es raro que a alguno de nosotros le extrañe este irregular proceder. De acuerdo a lo que hemos visto en los últimos tiempos, es "normal" que algún paciente decida qué medicamento debe tomar sin consulta médica previa. Generalmente no sólo expedimos las recetas que la persona solicita sino que, si podemos, le ofrecemos hasta variantes terapéuticas sin haber examinado al enfermo e insisto, sin saber si realmente éste existe. ¿No estaremos acaso ridiculizándonos y mostrando menosprecio por nuestra profesión? ¿Estamos respetando los tantos y sacrificados años de estudio que dedicamos para nuestra formación?

En una situación nada ventajosa están los médicos de familia, si de regular la prescripción y de modificar actitudes se trata, pues sus pacientes son a su vez sus vecinos y frecuentemente se ignoran los límites entre ambos papeles. Somos los guardianes de la salud del pueblo, investidos con toda la fuerza legal para realizar el acto de la prescripción responsablemente. No debe confundirse en este plano del nivel primario la familiaridad con la promiscuidad, y debemos protegernos de las prácticas viciadas por el exceso de confianza. Hay que aprender a decir que como médico usted no entiende que deba prescribir algo que el paciente no requiere.

La calle tampoco es el espacio donde debamos realizar el acto de la prescripción o consulta médica alguna. Sobre la base del respeto y con argumentos, el paciente debe ser educado por nosotros mismos en cuáles son los momentos de la Consulta Médica, que la prescripción viene siendo el colofón de la consulta y que responde a las necesidades de salud de cada persona.

Otra fisura en este sentido se presenta ante la demanda de medicamentos por parte de los trabajadores de la Farmacia. ¿Cuál será la razón por la cual algunos dependientes de Farmacia necesitan constantemente recetas? Pensemos que un dependiente de Farmacia inescrupuloso, puede acceder a treinta, cuarenta o quizás más médicos que compran en su centro. De igual manera ocurrirá con una persona que se dedique a recorrer Consultorios para solicitar recetas con ánimo de lucro o acaparamiento.

Si, por poner sólo un ejemplo, uno de ellos le solicita a cada médico con el cual contacta, una receta de Meprobamato para su "abuelita con Glaucoma", estaremos entregando, sólo a razón de 20 tabletas por médico, entre 600 y 1200 o más tabletas en un corto espacio de tiempo a una misma persona. En caso de existir la abuelita, esta podría nadar entre el Meprobamato "resuelto" por su nieto o nieta; pero en caso de que la abuelita sólo sea cuestión de cuentos, con toda seguridad luego esas tabletas serán vendidas o canjeadas por otros favores o productos a nuestros propios pacientes, vecinos o familiares en la calle. No veo problema alguno en resolver excepcionalmente a alguien un medicamento para un familiar. Pero si ahora habrá disponibilidad, ¿porqué el familiar de quien se nos acerca solicitando "sólo una receta" no resolvió su medicamento con su médico?

Vamos a suponer que le expedimos una receta a quien nos la solicitó sin consulta y sin el paciente delante: No veo lógico que cuando llenemos los datos personales escribamos cualquier nombre. Es como si fuéramos cómplices de algo que damos por sentado que es ilegal pero lo hacemos para proteger no se sabe a quien y, sin saberlo, perpetuar las malas prácticas de la prescripción y todos los males que ello entraña.

Si algún trabajador de la Farmacia, al cual conocemos, requiere de una ayuda muy puntual para comprar un medicamento necesario a un familiar, en la receta que se le entregue debe ir reflejado SU nombre. En definitiva cuando se auditen las recetas, será comprensible para los inspectores que alguien en algún momento pueda tener una situación parecida. Si todos lo hacemos así, evitaremos que una misma persona pueda hacerse de muchas recetas, lo que sin dudas resultaría sospechoso ante una auditoría seria. Esta práctica también contribuirá a prestigiar aún más el responsable acto de la prescripción.

Es el momento de decir que si no se examina al paciente no hay razón para expedir receta alguna. La disponibilidad de medicamentos será mayor en la medida en que seamos más los que actuemos con raciocinio y en ese caso, no será una justificación el hecho de que se solicita el medicamento en un lugar porque no existe en otro.

Si limitamos el acto médico de la consulta a la simple expedición de recetas, o al frío y poco científico acto de renovación de certificados de medicamentos o dietas, sin que medie un interrogatorio y examen físico al paciente; nunca saldremos de este círculo vicioso que puede perpetuar la mala praxis y a los pacientes les será difícil comprender el por qué deben sentarse frente al médico en la consulta sólo para recibir una receta y reclamarán que les sea expedida sin que medie acto médico alguno. Si el acto médico fuera tan simple no necesitaríamos consultorios, ni tantos Médicos de Familia.

Es importante despertar en la conciencia de nuestros médicos que esta irracional forma de prescribir va en contra de nosotros mismos. La población puede crearse la impresión de que no nos necesita, excepto cuando percibe que sus conocimientos han llegado a un límite. Sencillamente nos subestimará. Los cambios en la prescripción deben ir aparejados de cambios en la forma en que consultamos. Hay que fortalecer el método clínico y particularmente, el Método Clínico en Medicina Familiar. Hay que demostrar con hechos, que no se estudian tantos años una carrera como la nuestra, para indicar Tetraciclina a todas las bronquitis o Co-trimoxazol a todas sepsis urinarias.

En relación con las enfermeras, sólo reiterar que no están facultadas para la prescripción de medicamentos y no existe razón para que porten recetarios acuñados o incluso firmados por el propio médico para aliviar la consulta o pretender satisfacer a la población con las recetas de complacencia.

Entonces ¿Qué hacer?
Sugiero debatir ampliamente sobre estos temas, pero no sólo dentro del Sector Salud. La población debe recibir e incorporar los nuevos enfoques. Puntualmente con mis colegas, quiero compartir cuatro mensajes que considero claves aunque se puedan elaborar otros que respondan a las particularidades de cada lugar:

  1. Recete a su paciente exactamente el medicamento que necesita. Ni más ni menos.
  2. Recuerde que de acuerdo con los principios de la Dispensarización, todo paciente tiene un seguimiento atendiendo a su situación de salud. Al definir el momento para la reconsulta a un paciente, contemple la cantidad de medicamento que necesitará hasta el momento de volver. Con ello evitará que esa persona deba recurrir nuevamente a usted o a otro profesional en busca de más recetas.
  3. Según el programa usted puede prescribir mediante el certificado por períodos desde un mes hasta un año. Evite entregar Certificados de Medicamentos por períodos de un año, más bien utilice esta forma de prescripción para regular la asistencia de su paciente a consulta y expida el certificado por el tiempo que usted considera necesario en que debe ser reevaluado. De esta forma lo educa en la necesidad de la reconsulta y lo evalúa con el mínimo de controles anuales establecidos por el Ministerio de Salud Pública, atendiendo a su problema.
  4. Evite entregar recetas a pacientes que no examine y mucho menos si está en la calle o el mostrador de la Farmacia.

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Conclusiones.

A pesar de todo lo expuesto hay muchas razones para estar optimistas. Mientras se prepara la edición del nuevo formulario y se consolida el Plan "Sin faltas", tenemos una fuerza joven con la cual contar para todas las transformaciones propuestas y a la que debemos capacitar para lograr los resultados que esperamos.

Los profesionales de mayor experiencia, los fármaco - epidemiólogos municipales, los administradores de Farmacias, los Profesores y Especialistas de los Grupos Básicos de Trabajo, debemos asumir la tarea de capacitarnos y capacitar, a tono con los nuevos aires de transformaciones de la conciencia y la práctica.

El perfeccionamiento al que aspiramos debe ir a la par de controles más estrictos y conscientes basados siempre en la premisa de educar. Cada Centro de Salud debe conocer las tendencias en la prescripción de cada uno de sus médicos y en consecuencia, determinar sus necesidades de aprendizaje o sanción.

El futuro de la Medicina cubana, nuestro futuro y nuestro prestigio están en nuestras propias manos y modo de actuación. No permitamos que se nos empañe o comprometa.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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