Uso no racional de antinflamatorios no esteroideos: un problema médico de repercusión internacional.

Autor: Dra Nancy Yodú Ferral

Especialista de Farmacología
Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

El uso de cualquier medicamento conlleva a riesgos de aparición de efectos indeseados en el paciente, por lo que antes de prescribirlos deberemos hacer una adecuada valoración de su perfil riesgo / beneficio.
Lo que convierte a un medicamento en un problema, no son tanto sus inherentes riesgos farmacológicos, sino el modo en que es prescrito y usado. No podemos hablar de la "seguridad" de los medicamentos como si se tratara de un problema de laboratorio, puesto que el medicamento sujeto al más riguroso control de la calidad se transforma, puesto en manos equivocadas o en el momento inoportuno, de un elemento salvador de vida en una amenaza a la misma1.
Los analgésicos se encuentran dentro de los medicamentos más prescritos y utilizados por la población Mundial, pues se utilizan en el tratamiento del dolor, uno de los síntomas más comunes y frecuentes que lleva a buscar cuidado médico2.
Dentro de los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) han ocupado un papel fundamental en el tratamiento de diferentes tipos de dolor y en particular por lo frecuentes en el dolor articular. También han sido numerosos los riesgos para la salud que se han introducido con el uso no racional de los mismos.

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Desarrollo.

No hay un acuerdo internacional para la clasificación de los analgésicos, dentro de los más comunes podemos citar: 3

  • Opiodes o narcóticos ( Ejemplos: codeína, dextropropoxifeno, etc...)
  • Analgésicos / antipiréticos no narcóticos (Analgésicos simples) (Ejemplos: Acido acetilsalicílico(ASA)*, paracetamol, dipirona (metamizol).
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (Ejemplos: ASA*, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, naproxeno, piroxicam, ketorolaco, etc...)

*ASA a bajas dosis se comporta como analgésico no narcótico y a dosis superiores como AINE .
Algunos consideran como un grupo aparte dentro de los analgésicos, los de recién introducción inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX-2), también llamados como la familia de los coxibs.
En 1981 en Estados Unidos de Norteamérica (EU) los analgésicos y medicaciones asociadas fueron alrededor del 9% de todos los medicamentos recetados4, mientras que en 1989 las ventas de analgésicos constituyeron el 20 % del mercado total de los medicamentos sin receta del Reino Unido 5. Mundialmente más de 30 millones de personas toman AINEs diariamente y 40% son mayores de 60 años 6. En Australia se expenden más de 11 millones de recetas anualmente7 representando los AINEs un 7% de todas las recetas 8. En EU alrededor de 13 millones de los 37 millones de pacientes con artritis toman AINEs como tratamiento para su condición crónica9 y estos medicamentos representan más del 4% del total del mercado de medicamentos bajo prescripción en este país 10.
No es de extrañar por tanto que el consumo masivo de estos medicamentos, muchas veces sin una adecuada supervisión médica, se asocie a lo que algunos autores consideran como "una epidemia silenciosa de efectos adversos" 11. Lo de silenciosa viene por el hecho, de que muchos de los efectos gastrointestinales que provocan, no aparecen de inmediato.
Los AINEs están entre los medicamentos más comunes responsables de reacciones adversas reportadas por autoridades reguladoras de medicamentos 12. En el Reino Unido éstos representan el 5% de todos los medicamentos recetados y son responsables del 25% de las reacciones adversas a medicamentos informados al Comité de Seguridad de Medicamentos,13 mientras que un estimado de 3000-4000 muertes anuales corresponden a efectos adversos relacionados con AINEs14. En los Estados Unidos de Norteamérica (EU) el uso de AINEs, es responsable de más de 70 000 hospitalizados y 7000 muertes /año15. En 1991 el Mercado Mundial de AINEs tenía un valor de más de 6000 millones de dólares y los mercados más grandes estaban en Europa Occidental (27%), EU (19%) y Europa Oriental (10%)8.
Con todos estos antecedentes podemos considerar que los AINEs mal empleados pueden constituir un problema de salud para toda la comunidad internacional.

Características principales de los AINES e importancia clínica.
Las características principales de los diferentes AINEs que más repercuten en la práctica clínica son: farmacocinética en particular la semivida de eliminación (t ½ ), los efectos adversos y las interacciones .16
Existe una gran variabilidad en cuanto a la semivida de eliminación de estos fármacos; las diferencias oscilan entre períodos inferiores a 1 hora como en el caso del ASA o el diclofenaco y períodos superiores a las 50 horas como en el caso de los oxicamos ( piroxicam, tenoxicam y droxicam). Esta característica determina en gran medida la pauta de dosificación. Los fármacos con t ½ larga pueden administrarse en una sola toma diaria, lo cual supone una ventaja para el cumplimiento del tratamiento, pero debemos tener presente que alcanzarán las concentraciones óptimas para su máximo efecto clínico más tarde ( 2-3 semanas) que los de t ½ corta. Un fármaco de t ½ largo puede poseer una mayor duración del efecto no deseado 16.
Los efectos tóxicos de los AINEs frecuentemente limitan su utilidad, sobre todo en los ancianos,8 dentro de los más comunes se encuentran:
Problemas gastrointestinales (incluyendo úlcera gastroduodenal),
Problemas renales luego de usarlos por tiempo prolongado. (Esto también se presenta con el uso de los COX-2 selectivos) 17
Disfunción cognitiva (incluye falta de memoria y concentración, insomnio, paranoia y depresión)
Menos frecuentemente pueden provocar daño hepático que en algunos casos puede ser severa.
Los más comunes efectos indeseables son los gastrointestinales (GTIs). Los consumidores de AINEs tienen casi triplicado el riesgo relativo de los que no los consumen, de desarrollar episodios graves GTIs estando los mayores de 60 años entre los pacientes de riesgo más alto18. Dentro de los efectos GTIs tenemos la inflamación del intestino delgado, dispepsias y las úlceras GTIs, constituyendo estas últimas, el problema más grande y un gran riesgo para la salud pública, puesto que el uso de los AINEs continua aumentando19. El costo del tratamiento de complicaciones GTIs por AINEs en los EU es calculado en 4 000 millones de dólares al año 7. Este tratamiento de las complicaciones digestivas de los AINEs ha abierto una nueva área de mercado Mundial, para los principales medicamentos antiulcerosos: bloqueadores H2 (ranitidina, Cimetidina y otros) e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).7 Algunos facultativos han dado pruebas sugestivas de que el misoprostol (análogo de las prostaglandinas) es quizás el más efectivo en el tratamiento y prevención de las úlceras gastroduodenales por AINEs. 20
Se ha estimado que en los individuos mayores de edad, el riesgo de padecer de una úlcera por AINEs o "gastropatía" incluye a un tercio de todos los consumidores de AINEs. Este término médico ha sido criticado por considerarse como un "encubrimiento" más que un término académico, planteándose que realmente debiera llamarse "toxicidad por AINEs", puesto que el primer principio del tratamiento por toxicidad, es quitar o reducir el agente tóxico y no la aplicación de otro medicamento al paciente intoxicado, especialmente cuando no sabemos si el antídoto propuesto funciona21. Dar un segundo medicamento el cual posee sus propios efectos indeseables para el problema, es torpe y refuerza la mentalidad de "una pastilla para cada enfermedad" y consiste en un enfoque erróneo y "medicalizado de la sociedad".
En el Reino Unido cerca de 1500 casos de hemorragia o perforación de úlcera péptica causados por AINEs son reportados anualmente por el Comité de Seguridad de Medicamentos, esto ocurre predominantemente en mayores de 60 años; sin embargo la mayoría de las personas que reciben estos medicamentos no sufren de ninguna de las formas inflamatorias de la artritis, como artritis reumatoide o gota, donde los AINEs son de cierto beneficio. Más de 3 de cada 4 personas que toman AINEs son ancianos, una edad en que las enfermedades inflamatorias de las articulaciones son relativamente infrecuentes22 .Todos los AINEs especialmente aquellos de t ½ prolongada, deben ser usados con precaución en ancianos. El uso de ASA y otros AINEs debería evitarse si es posible en pacientes ancianos con historias de hemorragia del tracto GTIs superior23 .
Tal ha sido la importancia de las "gastropatía" y "enteropatía" provocadas por AINEs, que algunos libros de texto, de especialidades como Medicina Interna o Gastroenterología, incluyen un capítulo para abordar la temática. Esta también es la razón que augura, que en el futuro quizás no muy lejano, dejen de ser tan prescritos como en la actualidad, al menos con esa idea nacieron al mercado la nueva familia de los inhibidores selectivos de la COX-2, lo que sucederá queda aún por confirmar.
Estudios recientes demuestran que dichos inhibidores selectivos, no parecen ser del todo inócuos y un mayor riesgo de trombogénesis en pacientes que recibieron tratamiento con los inhibidores COX-2, ha sido reportado, por lo que deben contraindicarse en pacientes con cardiopatía isquémica aguda.
Más de la mitad de las prescripciones de AINEs van dirigidos a la población mayor de 60 años, la cual tiene un mayor riesgo de padecer de efectos adversos e interacciones no deseables con otros fármacos . Dentro de las posibles interacciones de los AINEs con otros fármacos, con repercusión clínica tenemos a :
Antihipertensivos (Betabloqueadores, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora) . Los AINEs pueden reducir el efecto hipotensor de estos fármacos.
Anticoagulantes orales porque aumentan el riesgo de hemorragia.
Hipoglicemiantes orales porque potencian el efecto hipoglicemiante. 16
Los AINEs son sobrevalorados como tratamiento sintomático y se siguen recetando en grandes cantidades. Evidencia empíricas sugieren que un gran porciento de consumidores de AINEs a largo plazo, pueden con seguridad ser tratados con analgésicos simples sin comprometer por esto su terapia. Esto no solo conllevaría a un ahorro real en los gastos de salud, a través del uso de medicamentos baratos , sino también una reducción considerable de la mortalidad y morbilidad por los efectos secundarios que producen los AINEs24.
Entre los usos más comunes de los AINEs se encuentran el tratamiento de la artritis reumática (AR), la osteoartrosis (OA) y otras condiciones reumáticas 25
La AR afecta alrededor del 1% de la población adulta Mundial, mientras que la OA afecta aproximadamente el 15% de la población Mundial 26,27
En EU 80% de la población muestra algunos síntomas de OA a los 65 años8
En el Reino Unido, 45% por lo menos de los mayores de 65 años tienen síntomas de artritis y esta es responsable de casi un tercio de todas las consultas médicas8.
Los síntomas de la AR casi siempre incluyen inflamación, mientras que en la OA es posible que no siempre se presente ésta o que sea muy leve, por esta razón la osteoartritis es conocida también a veces como osteoartrosis, para indicar una enfermedad de las articulaciones en lugar de una inflamación. En cualquiera de las dos situaciones anteriores los AINEs no curan ni modifican el curso de la enfermedad28 , por lo que deberán indicarse con cautela.
No hay estudios controlados bien diseñados que demuestren que los AINEs son mejores que un analgésico simple como el paracetamol, en el tratamiento de los síntomas de la OA29. Mientras no se cuestiona la eficacia de los AINEs, su superioridad sobre los analgésicos simples es "una cuestión de opinión médica " y no un hecho basado en evidencias científicas. Los pocos estudios que comparan los AINEs con los analgésicos simples, han sido capaces de mostrar que el tratamiento con AINEs es trivialmente superior o equivalente, a aquel con analgésicos puros en el alivio del dolor de las articulaciones debido a la osteoartrosis30.
En EU se encontró que el uso de los AINEs significaba de 2 a 8 veces el costo mensual de usar analgésicos simples como paracetamol o una dosis analgésica de ibuprofeno 8.
Diferentes expertos están de acuerdo, en que las diferencias en eficacia con repercusión clínica entre AINEs, son relativamente insignificantes para el uso de estos en OA 31,32. Aunque el número de AINEs ha aumentado ninguno de los nuevos ha probado ser más efectivo que el ASA 33.
El mercado de los AINEs tiene múltiples medicamentos ligeramente diferentes en su química, pero sus efectos terapéuticos son casi indistinguibles y sus efectos indeseables también ampliamente similares. 3
Otro de los elementos que dificulta la prescripción de los AINEs es la gran variabilidad individual a los mismos, inclusive cuando son miembros muy cercanos de la misma familia química 16 esto justifica al menos parcialmente la existencia de una variedad razonable de productos disponibles, pero ésta no necesita ser muy extensa. Estudios realizados en Holanda encontraron que un número pequeño de AINEs, era suficiente para reunir las necesidades de un paciente que sufre de AR34 . Por eso una pequeña selección de medicamentos como los definidos por la lista de medicamentos esenciales sugerido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) pudieran ser suficientes.3
Debemos estar alertas de que existen compañías farmacéuticas que por capturar una porción de este lucrativo mercado de los medicamentos, han lanzado una gran publicidad a algunos AINEs, haciendo en ocasiones promociones de falsas afirmaciones como son el "beneficio" o "protección" del cartílago. En otros casos estas compañías han sido lentas, en el retiro del mercado de AINEs que han demostrado una alta incidencia de efectos indeseables, sobre todo en los países en desarrollo por razones obvias; para ejemplificar podemos citar que durante los años 1990-91 de 460 AINEs en el mercado de los países en desarrollo, el 26% deberían haber sido retirados por sus pobres registros de seguridad, por su falta de ventajas terapéuticas frente a otras preparaciones más seguras y en la mayoría de los casos debido a su costo más alto.8
Los últimos 20 años de investigaciones y desarrollo, hasta los años 1990, no nos han traído ningún descubrimiento importante en términos terapéuticos para el tratamiento de la OA; si algo hay que reconocerles es la forma más cara de causar molestias GTIs: úlceras, erupciones irritantes en la piel y otras condiciones alérgicas en pacientes que sufren de un dolor que les incapacita 8.
Como se ha comprobado que los efectos indeseables más frecuentes de los AINEs se debían al menos parcialmente, a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el estómago o en la médula renal, se postuló la hipótesis al descubrirse las dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (responsables de la síntesis de prostaglandinas) que algunos de los efectos indeseados de los AINEs (GTIs y renales) se debían a la inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) mientras que los efectos antiinflamatorios se explicarían por la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). De ahí que se pensara que el AINE "ideal" sería aquel con selectividad en la inhibición de la COX-2 sin inhibir la COX-1 38. Recientemente se han descubierto nuevos AINEs con acción relativamente selectiva inhibidora sobre la COX-2, entre ellos nabumetona, etodolaco y nimesulida. Se pensó que los inhibidores selectivos de la COX-2 como eran el celecoxibe y rofecoxib u otros mas nuevos como el meloxicam, proveerían el efecto beneficioso con menos toxicidad que los tradicionales, pero hasta ahora no parecen existir diferencias significativas en cuanto a efectividad frente al dolor o la inflamación y tienen similares efectos colaterales gastrointestinales, aunque los estudios de tratamiento a corto plazo, muestran menos úlceras en pacientes tratados con los más selectivos en comparación con los tradicionales 35,39 La selectividad COX-2 /COX-1 no es el único determinante de la toxicidad gastrointestinal de los AINEs, también influyen las dosis y t ½ . Algunos AINEs asociados a riesgo más elevado de hemorragia se deben sobre todo, a que se dan a dosis comparativamente más altas que las de otros "menos tóxicos". EL efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas es reversible y en consecuencia cuanto más prolongado sea la permanencia del fármaco en el organismo más desprotegida estará la mucosa gastroduodenal, del efecto protector de las prostaglandinas. Así el ibuprofeno tiene un t ½ de 2 horas y se asocia a un riesgo mucho menor de hemorragia que el piroxicam (t ½ ~50 horas) que es un inhibidor más débil de la síntesis de prostaglandinas de la mucosa gástrica 35.
A pesar de que hace años se viene alertando que el uso de analgésicos combinados no ofrece una real ventaja y que puede ser dañino, existen evidencias de que las combinaciones de analgésicos tienen más probabilidad de producir daño renal que los analgésicos simples36 y además el tratamiento se vuelve más costoso. La Asociación Médica Americana ha informado que la mezcla de analgésicos o analgésicos con otra clase de medicamentos, están dentro de los productos farmacéuticos más ampliamente usados. Existen pocos estudios controlados para determinar su efectividad de manera comparativa3. Por otro lado las combinaciones de analgésicos pueden también combinar los efectos indeseables de ambas clases de medicamentos y complicar el tratamiento de las sobredosis 3. Combinaciones de ASA o paracetamol con opiodes como codeína, pueden ser consideradas como racional en el tratamiento de algunos tipos de dolor moderado o severo; en este caso se recomienda en la mayoría de los casos recetar los dos agentes por separado para que se pueda hacer un ajuste individual de las dosis37. Asimismo el uso de combinaciones con dextropropoxifeno no debe ser alentado, por ser peligroso en caso de sobredosis pudiendo causar depresión respiratoria.
( especialmente en combinación con alcohol), colapso cardíaco y muerte 3.
La inclusión de cafeína en productos analgésicos no contribuye al efecto analgésico o antiinflamatorio de la preparación y puede posiblemente agravar la irritación gástrica causada por ASA 3. Estudios realizados en Alemania encontraron fuertes asociaciones entre enfermedad renal y uso regular de las combinaciones de analgésicos38.
Mientras que los analgésicos son de manera creciente recomendados en el uso
de la artritis en lugar de los AINEs, muchas compañías farmacéuticas están tratando de fomentar el uso de estos para el alivio de un simple dolor.
Si necesitamos seleccionar estos fármacos debemos tener siempre presente:3
-Eficacia
-Seguridad
-Reacciones individuales al medicamento
-Conveniencia
-Costo
En la OA si se necesita un medicamento la primera opción sería un analgésico simple como paracetamol. En el tratamiento de la AR donde los AINEs pueden tener algún beneficio adicional, el medicamento de primera línea debe ser el ibuprofeno. Si los AINEs son usados de todas maneras en una OA, deberán ser recetados solamente por un corto período, para minimizar los efectos indeseables graves, sobre todo en las personas de edad geriátrica 8
Mientras no tengamos alternativas no tóxicas, los AINEs deben prescribirse solamente cuando sean absolutamente necesarios y en las dosis efectivas más bajas. El acetaminofén o paracetamol debería ser el sustituto para el alivio sintomático a corto plazo de una OA, porque los AINEs ya sean a dosis analgésica o a dosis antiinflamatoria no pueden ser superiores a éste. El paracetamol es menos irritante del estómago3 pero un uso regular prolongado causa daño hepático y renal y una sobredosis puede causar daño hepático grave que puede ser fatal 3 Parece prudente desalentar el innecesario uso cotidiano del paracetamol (acetaminofén), y éste debería evitarse en pacientes con cualquier proceso hepático activo y reducirse en los consumidores habituales de alcohol 39
Una ventaja del ibuprofeno frente a otros AINEs es que produce una menor incidencia de efectos adversos y es generalmente mejor tolerado que el ASA sin embargo no se recomienda en embarazadas o durante la lactancia, ni en niños menores de un año3.
Cabría aceptar una serie de recomendaciones antes de usar AINEs en el tratamiento de la OA lo cual nos ayudaría a un uso más racional de los mismos. Entre estas podemos citar 11:

  • En un paciente con OA debe considerarse primero, una posible alternativa no farmacológica como pérdida de peso, ayuda ortopédica, calor local, ejercicios isométricos, etc.
  • Si la inflamación está ausente o es mínima inicie el tratamiento con analgésicos no antiiflamatorios como paracetamol.
  • Si con el uso de analgésicos simples no hay mejorías elija el AINE más seguro en función de la patología asociada que pueda tener el paciente.
  • Ante diferentes AINEs con similar relación beneficio /riesgo opte por el de menor coste
  • Utilice un fármaco único y espere el tiempo suficiente para que actúe antes de cambiar ( recuerde que en el aparato locomotor a veces es necesario que pasen de 2 a 3 semanas para obtener beneficios terapéuticos).
  • Prefiera usar AINEs efectivos y seguros conocidos, antes de pasar a otros nuevos que no tienen claramente demostrada su superioridad en estos aspectos.

La profilaxis de los efectos GTIs por AINEs debe reservarse para pacientes de alto riesgo (historia de úlcera gástrica y/o duodenal, hemorragia GTI, pacientes que utilicen tratamiento concomitante con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o glucocorticoides o bien presenten un alto riego quirúrgico) donde sea imprescindible continuar con un AINE. También pueden ser pacientes de riesgo los mayores de 60 años, pacientes con hábitos tabáquico o alcohólico, pacientes que reciban altas dosis de AINEs o uso múltiples de AINEs. Por lo tanto no estará aconsejada la práctica indiscriminada del uso de profilaxis con antiulcerosos de manera habitual .
Las reacciones medicamentosas graves que producen los AINEs de reciente comercialización deben ser notificadas siempre al sistema de farmacovigilancia.

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Conclusiones

Es evidente que el mal uso de los AINEs ha llevado a millonarias pérdidas económicas, miles de personas han muerto o al menos han sufrido de manera innecesaria, por lo que consideramos que es tiempo de hacer un enfoque más racional del uso de los AINEs en el tratamiento del dolor. Dada la vulnerabilidad interindividual en la eficacia , tolerancia y patologías asociadas de riesgo, la elección final del tratamiento deberá ser siempre individualizado.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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