|
Las
HBPM tienen una actividad selectiva sobre el factor Xa al
unirse a la antitrombina III por la presencia del pentasacárido
de alta afinidad, pero a diferencia de la heparina no fraccionada,
no potencian la interacción entre antitrombina III y trombina,
pues no son capaces de unirse a la trombina directamente por
no tener la longitud de cadena necesaria para ello. Esto les
permite conservar un efecto antitrombótico adecuado, con mínima
incidencia de complicaciones hemorrágicas. Este es el motivo por el cual la
HNF prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) ( la que determina la función del sistema intrínseco
de la coagulación) mientras que la HBPM no lo hace.
Con relación a los parámetros
farmacocinéticos de estos fármacos se conoce que la HNF
no es efectiva por vía oral, y su administración por vía IM
no es aconsejable por la formación de hematomas, por tanto
la misma es administrada por vía IV y SC.
La heparina no fraccionada se une
a proteínas plasmáticas, y a las células endoteliales. La
fuerte afinidad de la heparina por estas células es directamente
proporcional a su tamaño y su riqueza en radicales sulfato.
Por esta razón su biodisponibilidad es menor a bajas concentraciones
y por ello hay una variabilidad de respuesta anticoagulante
cuando se administra a dosis fijas. Es metabolizada en el
hígado y en el sistema reticuloendotelial y es parcialmente
eliminado por la orina. El tiempo de vida media es de aproximadamente
1,5 horas, pero este se incrementa cuando se aumenta la dosis.
La heparina tiene dos mecanismos
de eliminación, a dosis bajas un mecanismo saturable con cinética
de orden 0, en el que intervienen la fijación e internalización
endoteliales. A dosis altas hay un segundo componente no saturable
con cinética de orden 1, en el que intervienen mecanismos
de eliminación renal y en menor grado hepático.
Por tanto la relación dosis efecto
no es lineal ya que la actividad anticoagulante aumenta en
forma desproporcionada a medida que aumenta la dosis. El tiempo
de vida media es dosis dependiente y tiempo dependiente aumentando
a medida que aumenta la dosis o la frecuencia de administración
pues disminuye su aclaramiento, oscilando este entre 30 min.
y 2 horas según vía de administración y dosis administrada.
Los pacientes con tromboembolismo
pulmonar tienen un aclaramiento mayor de la heparina
y un t 1/2 más corto que aquellos con trombosis
venosas, esto puede deberse a la continua formación de trombina
sobre la superficie del émbolo, lo que produce aumento del
aclaramiento de heparina.
La biodisponibilidad y el tiempo
de vida media de las HBPM son superiores a los de la heparina
no fraccionada, persistiendo su actividad incluso 24 horas,
ello conlleva una administración más cómoda para el paciente
ya que con una sola inyección SC al día es suficiente. La
concentración plasmática más alta se alcanza a las 4 horas,
su tiempo de vida media es de 2 horas. se une a proteínas
plasmáticas pero desaparece rápidamente del plasma por su
alta tasa de eliminación renal y rápida unión a las células
endoteliales. No pasa la barrera placentaria ni a la leche
materna por lo que se puede administrar en embarazadas.
Dentro de los efectos indeseables
de la HNF el más común es la hemorragia, existiendo pacientes
que presentan mayor riesgo de sangramiento, como son los pacientes
ancianos, pacientes con enfermedad renal coexistente, alcohólicos
y pacientes con disfunción plaquetaria (Ej. Tromboastenia
o tratamiento con aspirina). Este es inusual en las primeras
24 a 48 horas de tratamiento, pero lo presentan entre
8 – 10 % de los pacientes que reciben tratamiento con este
fármaco.
En ocasiones el sangramiento puede
detenerse con la retirada del medicamento, pero a veces esta
medida no es suficiente por lo que se administra sulfato de
protamina, antagonista químico de la heparina por presentar
carga positiva, posee débil efecto anticoagulante cuando se
administra sola pero en contacto con la heparina forma una
sal que neutraliza el efecto anticoagulante de ambas, produciendo
separación del complejo heparina-ATIII. . Las HBPM tienen
menor riesgo de sangramiento por su poco efecto sobre el TPT
(tiempo parcial de tromboplastina). El sulfato de protamina
no es muy efectivo para los sangramientos por HBPM.
Trombocitopenia.
La heparina causa trombocitopenia
moderada o tipo I en el 5% de los casos, suele presentarse
a los pocos días de iniciado el tratamiento. Esta desaparece
al suspender el medicamento, es producida con más frecuencia
por la heparina de origen bovino y puede lograrse la mejoría
con solo cambiar la heparina bovina por porcina. La tipo II
o severa es de naturaleza inmune y suele presentarse a los
6 - 12 días de iniciado el tratamiento con heparina. Está
relacionada con trombosis venosa o arterial aguda. La trombocitopenia
se debe al consumo de plaquetas dentro del trombo. Este efecto
paradójico puede atribuirse erróneamente al cuadro por el
cual se esta administrando la heparina, pero por suerte es
poco frecuente, aunque es serio. La incidencia de trombopenia
con las HBPM es más baja que con HNF.
Otros efectos indeseables que se
describen para la HNF son: osteoporosis, hipoaldosteronismo,
necrosis cutáneas, reacciones de hipersensibilidad, alopecia
reversible y transitoria, de todas ellas solo se han reportado
casos de necrosis cutáneas con el uso de las HBPM.
Con relación a las interacciones medicamentosas existen
fármacos que aumentan el efecto de la heparina
:
-
Antiagregantes plaquetarios- ASA,
ticlopidina.
-
Fibrinolíticos
-
Anticoagulantes orales
– warfarina, acenocumarol. Cuando se quiere pasar de
un tratamiento con heparina a uno con anticoagulantes orales
nos encontramos con que existiría un período en el que el
paciente no estaría correctamente anticoagulado, pues los
anticoagulantes orales demoran varias horas en producir el
efecto deseado, por lo que se recomienda iniciar tratamiento
con anticoagulantes orales sin retirar la heparina y monitorizar
el efecto de la warfarina con el tiempo de protrombina
y cuando se obtiene el nivel adecuado de anticoagulación se
suprime la administración de heparina.
Durante el tratamiento con heparina
debe evitarse la administración de medicamentos por vía intramuscular
porque puede producirse rotura de pequeños vasos.
No se han reportado interacciones
medicamentosas de los HBPM.
La heparina se emplea en:
Enfermedad tromboembólica venosa
(TVP) de extremidades con tromboembolismo pulmonar, (puede
administrarse un anticoagulante oral conjuntamente con la
heparina) además para su profilaxis.
§
Enfermedad tromboembólica arterial:
en el tratamiento de la angina inestable y el IMA, así como
en el accidente cerebrovascular en evolución.
§
Tratamiento de embolizaciones asociadas
con fibrilación auricular y/o por reemplazo de una válvula
cardiaca.
§
Diagnóstico y tratamiento de la coagualción
intravascular diseminada.
§
Circulación extracorpórea (hemodiálisis
y cirugía cardiaca)
Las HBPM son utilizadas en la profilaxis
de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en
pacientes quirúrgicos, tanto en cirugía abdominal mayor como
en cirugía urológica o ginecológica así como en cirugía ortopédica.
Trombosis venosa establecida, hemodiálisis
y CID. Son menos efectivas en las trombosis arteriales, pues
estas dependen más del factor IIa sobre el cual las HBPM no
actúan, sin embargo se ha empleado la enoxaparina en el tratamiento
de la angina inestable y el infarto no Q.
Vías de administración:
La HNF es el anticoagulante
de elección utilizado por vía IV cuando se necesita un efecto
rápido. La sal sódica se utiliza especialmente en perfiusión
IV y la cálcica en administración SC. Es recomendada por vía
IV para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica
y la vía subcutánea (SC) para la profilaxis de la misma.
También existen preparados para vía tópica en forma
de gel.
Las HBPM se emplean por vía SC y
oral esta última en forma de lipoheparinas- liposomas multilaminares.)
Las dosis recomendadas de HNF son:
Adultos: 5000 UI seguidas de 5000-10,000
UI cada 4-6 horas por vía IV.
CID: 50-100 UI/Kg.
Niños: 25-50 UI/Kg. cada 4 horas
por vía IV.
En infusión IV en adultos-
5 000 UI y luego 30,000 UI al día a velocidad de 0,5 UI/Kg.
por minuto en dextrosa al 5%.
Profilaxis de trombosis venosa en
adultos: 5,000 UI, SC, 2 horas antes de la intervención quirúrgica
y luego cada 8-12 horas.
Por existir varios preparados de
HBPM que requieren dosis diferentes, se aconseja una dosis
entre 2,000 y 3,000 UI antifactor Xa al día en situaciones
de bajo riesgo trombótico y una dosis entre 4,000 a 5,000
UI antifactor Xa al día en situaciones de alto riesgo
trombótico.
A continuación se presentan algunas
indicaciones específicas de algunas de estas Heparinas y las
dosis en cada caso.
|
