Algunas consideraciones sobre la evaluación y tratamiento de la sexualidad en pacientes con cáncer.

Autores: Dra. Teresa de la Caridad Romero Pérez
  
Especialista de 2do grado en Epidemiología. Profesora Titular
Investigadora Auxiliar (adjunta al Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología)
Vicerrectora de Investigación Postgrado y Desarrollo Tecnológico de la Escuela Latinoamericana de Medicina
Presidenta de la Comisión Técnica del Programa Nacional de Educación en Cáncer
Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas (ELAM). Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

La sexualidad en el enfermo de cáncer ha sido un tema poco frecuente en los libros y reportes dedicados al diagnóstico y tratamiento del cáncer (1) ya que no constituye una preocupación habitual en la práctica diaria del paciente portador de dicha enfermedad. Además es un tema poco frecuente de hallar en la literatura dedicada al diagnóstico y tratamiento de los enfermos con cáncer avanzado (1). Sin embargo, constituye un gran desafío para los profesionales que atienden a estos pacientes así como una preocupación para el propio paciente, al ser tema que irrumpe en la intimidad y el pudor de estos, lo cual requiere de un manejo delicado, habido de determinadas habilidades para su exploración y tratamiento.
Al evaluar la prevalencia de disfunción sexual atribuible a la enfermedad y/o al tratamiento oncológicos, se han encontrado valores que oscilan entre el 35 y el 85 % en hombres y mujeres (1). Los mayores valores están dados en los pacientes con afecciones ginecológicas (en el caso de la mujer) y genitourinarias (en los hombres).
Existen numerosos factores relacionados con el cáncer, que pueden afectar la vida sexual del paciente y de su pareja (1). Se ha descrito que la anemia y la anorexia signos y síntomas tan frecuentes en el cáncer, pueden provocar debilidad y dificultar la actividad sexual. Además los tratamientos oncoespecíficos pueden producir efectos similares y hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales (1). Sin duda, los factores de orden psicológico (creencias, impacto emocional de la enfermedad, motivaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en la aparición de dificultades de orden sexual (2). La aparición de la enfermedad es un acontecimiento que genera temores, angustia y expectativas que comienzan a deteriorar la personalidad, con la consecuente disminución de las necesidades, motivos e ilusiones de la persona que la padece. Algunas secuelas postquirúrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, las cuales causan sentimientos de desagrado hacia sí mismo y hacia la pareja (2). Pero la sexualidad sigue siendo una necesidad de esa persona enferma, aún en estadios avanzados y aunque disminuya el interés por el coito, se mantiene presente el deseo de proximidad y contacto físico, que puede adoptar variadas modalidades de presentación (3).
El objetivo de este artículo es examinar distintos aspectos relacionados con dificultades en la esfera sexual en enfermos de cáncer, a fin de ofrecer algunas consideraciones sobre su evaluación y manejo en la práctica oncológica cotidiana, haciendo énfasis en aquellos pacientes con enfermedad avanzada.

Arriba

Desarrollo.

Los trastornos sexuales en los pacientes con cáncer

Al enfocar los problemas sexuales en pacientes con cáncer nos apoyamos en el Ciclo de la Respuesta Sexual Humana (4), que consta de cuatro fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución. Cada una de estas fases está caracterizada por la experiencia subjetiva, eventos objetivos (que pueden ser medidos) y por sistemas fisiológicos que necesitan estar intactos para que estos eventos ocurran. Los tratamientos oncoespecíficos pueden dañar una o más de las fases de la respuesta sexual, así como componentes del sistema nervioso central y/o periférico, del sistema vascular pélvico y del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal .
El deseo sexual en los pacientes crónicamente enfermos se ve afectado fundamentalmente por la pérdida global de interés en el sexo. Es raro que aparezca un aumento del deseo sexual como un problema, de no ser que este obedezca a un episodio maníaco o que ocurra como consecuencia a un daño cerebral el cual ocasione una desinhibición de la conducta sexual (5). Algunos pacientes con cáncer, especialmente mujeres, desarrollan aversión a la actividad sexual con elementos de fobia (6).
La disminución del deseo sexual es quizás la más compleja de todas las disfunciones sexuales. En estos pacientes la depresión del sistema nervioso central que ocurre a consecuencia del dolor generalizado y la fatiga, la demencia difusa así como algunos medicamentos entre los que se hallan los antieméticos, los tranquilizantes y los opioides elevan los niveles de prolactina y ello disminuye el deseo sexual.
La testosterona u "hormona de la libido" es la hormona que mayor influencia tiene en la respuesta sexual humana. De igual forma que el estrógeno, está presente tanto en hombres como en mujeres, aunque en proporciones diferentes. En las mujeres es producida por las glándulas suprarrenales y los ovarios, siendo esta última la fuente más frecuente (7). Las situaciones que conllevan una disminución de los niveles de testosterona pueden provocar una disminución del deseo sexual, entre ellos: pacientes con tratamiento hormonal por cáncer de próstata metastásico, enfermos jóvenes tratados por cáncer de testículo o linfomas y mujeres ooforectomizadas. Cuando se extirpa una glándula suprarrenal o los ovarios, las mujeres reportan una reducción dramática en el interés sexual, la sensación y la frecuencia del orgasmo (8). Algunos de estos pacientes se pueden beneficiar con terapia hormonal sustitutiva (9).
En los pacientes con cáncer aparecen con mayor frecuencia los trastornos afectivos los cuales constituyen causa frecuente de pérdida del deseo sexual (2,10,11).
La disminución del deseo sexual genera conflicto en la pareja. Algunos estudios sugieren que el diagnóstico del cáncer no produce trastornos maritales en las parejas felices, pero puede aumentar conflictos ya existentes. A veces la pareja pierde el deseo debido a que la relación coital es dolorosa (3).
La aversión al sexo se produce en el paciente o su pareja si el diagnóstico del cáncer reactiva un trauma sexual pasado, tal como violación, estupro o incesto. El cáncer puede ser experimentado como una nueva violación de la integridad corporal (2). Se ha visto aversión también en pacientes o su pareja que consideran que el cáncer es contagioso a través del contacto sexual.
La disfunción eréctil se incluye entre los problemas de la fase de excitación sexual en el hombre y constituye la causa más común de búsqueda de atención o asesoría. Los tratamientos contra el cáncer, desafortunadamente, pueden dañar el reflejo de erección a través de una serie de mecanismos. Las causas hormonales que intervienen en la disminución del deseo sexual, antes señaladas, hacen que estos pacientes presenten dificultades para lograr la erección Sin embargo algunos, especialmente aquellos por debajo de los 50 años de edad, pueden lograr erecciones normales aún con niveles insuficientes de testosterona (12). La insuficiencia vascular se considera una causa común de disfunción eréctil, sobre todo en pacientes de la tercera edad. Esta puede estar provocada por el tumor en sí, así como por la terapéutica oncoespecíficos (especialmente la radioterapia sobre la pelvis). La causa neurológica más común de disfunción eréctil en el tratamiento del cáncer es el daño al plexo prostático durante la cirugía pélvica radical (cistectomía y prostatectomía radical, resección abdomino-perineal del recto, linfadenectomía retroperitoneal por tumores testiculares)(13,14). Los pacientes que fueron sometidos a una resección anterior baja tienen una más baja incidencia de disfunción eréctil postoperatoria que aquellos que recibieron una resección abdomino-perineal. La Mónica y cols. (15) han reportado un 55% de problemas de erección después de resección abdomino-perineal comparado con un 20% después de una resección anterior baja. En otra serie de casos las tasas respectivas fueron del 67% y el 30% (16).
La neuropatía autonómica es otra de las causas de disfunción eréctil neurogénica en pacientes con cáncer, sobre todo a posteriori del tratamiento con inmunoterapia y quimioterapia. De hecho el cáncer que en su crecimiento involucra a la médula espinal puede dañar los centros nerviosos que controlan la erección. También es importante hacer referencia que la afecciones cardiovasculares y los tratamientos antihipertensivos actúan sobre la función eréctil y que muchos de los pacientes con cáncer también padecen de estas enfermedades, o simplemente llevan tratamientos que hace que no solo se puede atribuir la disfunción eréctil a la enfermedad cáncer. La gran mayoría de los problemas relacionados con la erección, en pacientes con cáncer tienen una base psicógena. Los prejuicios acerca del cáncer, los conflictos de pareja así como la ansiedad por la relación sexual son antecedentes comunes de la disfunción eréctil psicógena (3).
En la mujer la excitación sexual se halla en relación con otros trastornos que no solo obedecen a una base psicógena, pues la falta de excitación sexual subjetiva y de placer se hallan en relación con problemas físicos tales como reducción de la cavidad vaginal y disminución de lubricación de la misma. Las causas que condicionan problemas en la excitación en las mujeres con cáncer son: menopausia prematura, que puede producirse como consecuencia de un tratamiento quirúrgico castrante o secundario al tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia de la pelvis. Un factor pronóstico importante es la edad de la mujer; las más jóvenes generalmente resisten dosis más altas de radioterapia o de citostáticos sin que se afecte la función ovárica. El daño ovárico que se produce depende del tratamiento impuesto, pues no es igual el producido por cirugía, que el que se produce secundario a la radioterapia o a la administración de citostáticos, así como las drogas específicas utilizadas y la dosis empleada (17).
Los síntomas que se derivan del fallo ovárico temprano y brusco son de mayor intensidad que los que se producen a consecuencia de la menopausia fisiológica y esto, obviamente afecta el bienestar de la mujer, provocando una disminución del deseo sexual (3). Los síntomas de la esfera sexual más relevantes son la disminución de la lubricación y de la expansión vaginal, con un coito seco y doloroso. Por lo que con mucha frecuencia la mujer presenta lesiones vulvoperineales después de la actividad sexual. La atrofia vaginal puede ser también un factor que provoque irritación uretral recidivante, y constituye una fuente frecuente de dispareunia. Estos síntomas son comunes en la práctica clínica, y es criterio convencional de que la mujer necesita usar un lubricante vaginal para tener un coito confortable después de haber recibido irradiación pélvica. Sin embargo, se ha demostrado al comparar mujeres sometidas a histerectomía radical versus mujeres con terapia radiante por cáncer cervical, que solamente la cuarta parte de cada grupo necesitó lubricación extra durante un año de seguimiento (18).
Por supuesto, los factores emocionales pueden reducir la excitación sexual, con fallo concomitante de la expansión y lubricación vaginal y son causa frecuente de los trastornos de la excitación sexual en la mujer.
En la actualidad ha quedado demostrado que la respuesta orgásmica es más resistente al daño que la fase excitatoria, quizás porque el orgasmo depende de los nervios pudendos, que se hallan más protegidos que los nervios que constituyen el plexo autonómico pélvico, que es el encargado de las funciones de la fase excitatoria. Aún cuando un hombre sufra una amputación total del pene por cáncer peneal o uretral, el orgasmo puede ocurrir con eyaculación de semen a través de la uretrostomía (8). En las mujeres se ha reportado orgasmo luego de vulvectomía radical (19) o exenteración pélvica (20).
En el hombre se reporta con relativa frecuencia que el orgasmo ocurre con menos fuerza y placer, cuando el tratamiento del cáncer ha reducido el volumen de semen (orgasmo seco) o ha impedido la erección. El orgasmo masculino consta de dos fases: emisión, mediada por neuronas adrenérgicas cortas, y eyaculación, mediada por el nervio pudendo. Existen muy pocos tratamientos contra el cáncer que dañan la fase de eyaculación, sin embargo los nervios simpáticos que controlan la emisión son más vulnerables. Los hombres que se convierten en hipogonádicos después del tratamiento o que reciben irradiación pélvica, frecuentemente reportan una reducción en el volumen de semen que puede provocar un totalmente seco, mientras que para las mujeres la calidad del orgasmo rara vez cambia (18, 21,22,23). El orgasmo seco puede producirse secundario a una quimioterapia con agentes neurotóxicos o a tratamiento quirúrgico sobre la vejiga o próstata (cistectomía o prostatectomía)(24). Es decir que aunque la calidad del orgasmo se halle disminuida en los pacientes con cáncer, no significa imposibilidad total, pues para que este se produzca deben asociarse también otros factores desde el punto de vista psicológico y sociales que impiden alcanzarlo.
Entre el 33 y el 46 % de las mujeres a las que se le ha realizado una histerectomía total con o sin ooforectomía tienen dificultad para lograr la excitación y el orgasmo (25). Los mecanismos involucrados pueden ser varios: 1) por reducción del nivel en sangre de andrógenos como resultado de la ooforectomía bilateral o por compromiso vascular de los ovarios a causa de una histerectomía. 2) por pérdida de algunas sensaciones especiales antes y durante el orgasmo debidas a contracciones uterinas y estimulación del peritoneo pelviano, producidas por la presión del pene empujando el cuello y los dos tercios superiores de la vagina. 3) Como consecuencia de la caída de los niveles de estrógenos aparece una reducción en la lubricación vaginal y, 4) Además debemos tener en cuenta los problemas que se derivan del tratamiento quirúrgico: acotamiento de la vagina, tejido cicatrizar en la pelvis o en la cúpula vaginal con dispareunia asociada (8).
Las mujeres tratadas por cáncer reportan con frecuencia que a pesar de poder alcanzar el orgasmo necesitan más estimulación que antes. Sin embargo, investigaciones en mujeres después de haber sido sometidas a histerectomía radical (18), cistectomía radical (21), y exenteración pélvica total (20, 26) muestran que ellas mantienen la habilidad para tener orgasmo durante el coito, aun cuando la mayor parte de la vagina haya sido resecada o reconstruida en su totalidad. Incluso, hay mujeres que sufrieron de coitos dolorosos toda su vida por enfermedades genitourinarias, y que luego de una histerectomía, notan una mejoría notable en sus relaciones sexuales (8). Es merecido recordar que en esto juegan un papel importante los factores psicosociales y socioculturales.
Hay que entrar a valorar los trastornos que aparecen como consecuencia del dolor por cáncer. Aunque el dolor no se halle en relación directa con los órganos genitales, por sí solo puede interferir la actividad sexual. Además la administración de analgésicos (opioides) en estos casos actúa reduciendo el deseo sexual. El dolor genital específico que se exacerba por la actividad sexual ocurre raramente en hombres con cáncer, pero es el problema sexual más común en las mujeres (27, 28). La mayor parte de las dispareunias en las mujeres luego de un tratamiento oncológico tienen una causa orgánica; sin embargo, los factores emocionales pueden complicar o mantener el problema, aún cuando las causas del dolor hayan sido mejoradas (27).
Las localizaciones tumorales que afectan de manera significativa la esfera sexual en el hombre son: próstata, pene y testículo; en la mujer: mama y cáncer ginecológico (cervical, ovárico y vulvar). En ambos sexos traen asociados dificultades de orden sexual, el cáncer de vejiga, el colorrectal , los linfomas y leucemias. Pocos estudios hacen referencia acerca de la relación entre los factores sociales y psicológicos con la respuesta sexual de los hombres portadores de cáncer genitourinario, a diferencia de la vasta literatura que existe entre las afectaciones que provoca el cáncer de mama y el cáncer ginecológico sobre la imagen corporal, la identidad sexual, el estado de ánimo y el funcionamiento sexual (28). Las diferencias de género en relación al desempeño sexual y la recuperación involucran expectativas de roles, autoconfianza, pasividad/actividad, control, y dependen, en gran medida, de la edad de los pacientes y de los tratamientos oncológicos realizados. Los factores socioculturales y las diferencias de creencias entre profesionales y pacientes tienen mucho que ver con la expresión de la sexualidad y sus trastornos (29).
Otros cánceres, como los de cabeza y cuello y el de pulmón pueden afectar considerablemente el funcionamiento sexual, al generar una amplia gama de trastornos como son: la fatiga, disnea, alteraciones de la imagen corporal, la autoestima, depresión, etc.
Cualquier ostomía representa un problemas no sólo por su estética, sino además, porque puede ser fuente de olores, de ruidos, e incluso de líquidos corporales. Por lo que se recomienda en la relación sexual de un paciente con una ostomía, que esta se encuentre cubierta y que el enfermo se haya bañado y vaciado la bolsa antes de la relación.
En general, cualquier tipo de cáncer puede producir por sus síntomas y su impacto psicoemocional y social, cambios en los patrones de funcionamiento sexual, originando nuevos problemas o exacerbando los preexistentes.
En nuestro trabajo nos referimos solamente de manera esquemática a algunos de los aspectos específicos que tienen que ver con la localización del cáncer, destacando las afectaciones psicosomáticas más comunes en mujeres, hombres y ambos sexos (Tablas I, II y III).

TABLA I- AFECTACIONES PSICOSOMÁTICAS EN MUJERES CON CANCER

LOCALIZACION
EDAD
SIGNIFICACION
AFECTACION
MAMA
Pacientes de cualquier edad
Emocional y sexual de las mamas

Preocupaciones de
apariencia:
- Cicatriz,
reconstrucción, prótesis.
- Tratamiento quirúrgico:
Pérdida de la mama.
- Tto radiante: Pérdida
de la función ovárica.

GINECOLÓGICO
Pacientes de cualquier edad
Emocional, sexual y reproductiva de órganos genitales.
- Tto quirúrgico: Pérdida
útero, ovarios, vagina
genitales externos.
- Tto con quimioterapia
y radioterapia: Pérdida
de la función ovárica,
lesiones provocadas
por la quemaduras, que
afectan la apariencia,
sequedad vaginal y
fibrosis etc.
- Disfunción sexual: Por
miedo al dolor y otras
preocupaciones.

TABLA II - AFECTACIONES PSICOSOMATICAS EN HOMBRES

LOCALIZACION
EDAD
SIGNIIFICACION
AFECTACION

Testicular

Hombres jóvenes
Emocional, sexual y reproductiva de los testículos.
Preocupaciones de
apariencia: prótesis.
- Tto de quimioterapia y/o
quirúrgico pueden causar
esterilidad, cambios en la
eyaculación y en el
caudal del esperma.

Vejiga y próstata

Hombres de mayor edad
Potencia efecto de la edad en la erección
- Tto quirúrgico: alta
incidencia de impotencia,
impacto de las ostomía
aunque sean transitorias.

TABLA III - AFECTACIONES PSICOSOMATICAS PARA AMBOS SEXOS

LOCALIZACION
EDAD
SIGNIIFICACION
AFECTACION

Colon y Recto

Hombres de mayor edad.
Emocional, sexual
.
Preocupaciones de
apariencia: ostomías
aunque sean transitorias.
- Elevada incidencia de
impotencia

Leucemias y Linfomas


Hombres jóvenes
Emocional, sexual y reproductiva por los tratamientos prolongados y estresantes.
Preocupaciones de apariencia por los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, los cuales pueden causar esterilidad, pérdida de la función ovárica

En la disfunción sexual todos los casos han tenido los problemas orgánicos muy ligados a los problemas psicológicos. El manejo de este trastorno lleva a una cuidadosa evaluación y a la consideración de la reducción del dolor, la ansiedad y el disconfort (28). Todo médico debe evaluar brevemente la esfera sexual durante la entrevista inicial y en el seguimiento. Esto se hace muy poco y la respuesta que más se da es la gran presión de tiempo (27), enmascarando otros asuntos como el hecho de que estos aspectos resultan embarazosos o el no tener una solución que ofrecer. Se debe dar la posibilidad al enfermo desde el primer momento de hablar sobre un tema tan necesario y sensible como este, y para ello podemos estimularlo con algunas preguntas abiertas sobre el mismo. Cuando el tratamiento del cáncer cause con probabilidad problemas sexuales, las opciones de rehabilitación deben ser mencionadas al menos brevemente al momento de disponer y valorar el tratamiento.

La evaluación del funcionamiento sexual en pacientes con cáncer

La evaluación de los pacientes con disfunciones sexuales por cáncer es un tema complejo y difícil. En primer lugar, la expresión de un desorden a través de la genitalidad es sólo un aspecto del problema, y generalmente detrás hay una desadaptación afectiva trascendente (2). Por otra parte, es difícil poder determinar "líneas de base" o de "normalidad" en la sexualidad humana y hay que recurrir a referencias biográficas de los sentimientos y conductas sexuales del paciente. En este caso, hay que tener en cuenta que existe una clara tendencia por muchos enfermos a sobrevalorar las conductas anteriores. Algunos trabajos demuestran que los médicos también subvaloran la sexualidad de sus pacientes (29). Este aspecto está asociado a la consideración de que en el ser humano, lo individual, lo psicosocial y lo cultural juegan en su conjunto una gran influencia en la expresión de la sexualidad, por lo que será diferente para cada país y cada estrato socioeconómico, para cada paciente, y aún para cada profesional de la salud, en particular, que no es ajeno a su historia, su sociedad y su cultura. A veces los médicos prefieren dejar en manos de otro miembro del equipo las decisiones sobre los problemas sexuales, sin embargo se estima que entre un 80% y un 90% de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no necesitan de una consulta especializada (27).

Pueden ofrecerse algunas sugerencias generales para la evaluación de la sexualidad en los pacientes con cáncer (2, 27, 28, 30):

  1. En la evaluación diagnóstica de estos pacientes no dejar de preguntar sobre la
    Sexualidad.
  2. El paciente habitualmente no toma la iniciativa porque ignora sus problemas, o bien los niega o simplemente, le avergüenza hablar de ellos.
  3. Evaluar antes, durante y después de los tratamientos para la enfermedad.
  4. Explorar hábitos, conductas, sentimientos y actitudes hacia la sexualidad y en relación con la enfermedad, incluyendo ganancias secundarias con la disminución de la frecuencia o de la iniciativa sexual.
  5. Evaluar en relación con la pareja, considerando también sus criterios
  6. Ser respetuoso y delicado en el interrogatorio, considerando las ideas morales la educación y la ética del enfermo. Avanzar en la medida que el paciente va dando señales de interés por el tema o manifiesta intenciones de seguir abordándolo.
  7. Profundizar en la evaluación siempre desde las necesidades del paciente y su pareja sean reportadas ante la demanda de ayuda.
  8. Considerar, al evaluar posibilidades de tratamiento, que a pesar de que, en general, la disfunción sexual es tratable, no siempre se conseguirá solución fácil y rehabilitación definitiva, y hay que enfocar esto con el enfermo de forma constructiva, no catastrófizante.
  9. Explorar mecanismos del paciente para canalizar su sexualidad afectada o infructuosamente tratada. Es imposible, utópico y altamente dañino para el paciente considerar, después de un tratamiento invalidante, que "aquí no ha pasado nada".
    Nada es ni será igual que antes de la enfermedad o el tratamiento, aún cuando se conserven intactas las funciones sexuales, en términos de genitalidad. Cuando se trata de resecciones totales o parciales y se evalúa la posibilidad de prótesis, de la cirugía reconstructivas y de otros progresos técnicos actuales, recordar siempre que todo órgano logrado no deja de ser una caricatura de lo perdido, y que esto repercute en la esfera psicológica y también sexual.
  10. Investigar sobre efectos secundarios de medicamentos, frecuentemente obviados ante la valoración de la influencia de tratamientos como la cirugía y la radioterapia.
  11. Considerar siempre que el efecto de las drogas puede ser muy variable de un individuo a otro. Entre los medicamentos que pueden afectar en mayor medida la función sexual, se encuentran: los quimioterápicos, las hormonas (testosterona y estrógenos), algunos antibióticos y antiparasitarios (metronidazol, por ejemplo), los anticolinérgicos y antisecretorios H2 (cimetidina), los antidepresivos tricíclicos y del tipo IMAO, neurolépticos, ansiolíticos e hipnóticos, diuréticos y drogas antihipertensivas, especialmente beta-bloqueadoras (reserpina, digital, metildopa, hidroclorotiazida, espironolactona, clortalidona), anfetaminas, etc. Otros productos: el alcohol, la cocaína y los alucinógenos, pueden afectar la respuesta sexual en diferentes fases.
  12. Considerar las quejas principales, el status sexual, el status médico incluyendo las terapias antitumorales, el status psicológico y psiquiátrico, la historia familiar y psicosexual y las relaciones interpersonales en todo esquema evaluativo, en un todo coherente que conduzca a un resumen y a recomendaciones terapéuticas.

En la evaluación de las disfunciones sexuales en el paciente con cáncer podrán utilizarse diferentes métodos: además del examen físico completo y exámenes complementarios, otros procedimientos como la entrevista breve focalizada y el uso de cuestionarios especiales. En la entrevista breve de evaluación sexual es preciso conocer los problemas específicos que tiene el paciente, así como los factores etiológicos presentes, con el objetivo de planificar el tratamiento. Frecuentemente el paciente con cáncer tiene múltiples disfunciones sexuales con un rango de causas que interactúan para hacer los problemas más severos. Un buen plan de tratamiento requiere más de una modalidad, ya que más de un problema debe ser atendido. Se recomienda la entrevista en que participe la pareja, ya que se facilita la discusión de algunos temas que son de mutua competencia; sin embargo, puede haber otros aspectos más difíciles de manejar en pareja (asuntos financieros, masturbación u otros "secretos") (27, 31). Si el tiempo lo permite se sugiere unos minutos más con cada integrante de la pareja por separado para tener una idea más completa en áreas sensibles. Esta información, por supuesto, es confidencial.
En la medida en que los temas de sexualidad sean abordados con más naturalidad, se podrá obtener mayor información para lograr un diagnóstico y tratamiento adecuado. Se debe interrogar sobre la frecuencia del sexo, antes y después del diagnóstico de cáncer, en que forma logran el orgasmo (en el coito o con las caricias manuales u orales), en que medida el tratamiento de la enfermedad ha afectado la sexualidad, la forma de aparición del trastorno sexual (si es brusca o gradual), en que situaciones de la vida aparece, entre muchos otros aspectos a tener en cuenta (27, 28).
Se debe preguntar acerca de los factores emocionales en la historia del paciente, así como las estrategias actuales en la lucha contra el cáncer que puedan tener un impacto en la sexualidad. El médico debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos de la depresión y como esta se presenta en los pacientes con cáncer (27, 28). Los estudios de laboratorio (función tiroides, niveles hormonales, componentes sanguíneos, determinación de glicemia) son necesarios, junto a pruebas de hemodinámica vascular, la electroencefalografía y electromiografía y otros exámenes especiales.
Cuando se utilizan los cuestionarios para tamizar un gran número de pacientes, es posible identificar a aquellos con altos niveles de disfunción sexual, marital o psicológico. Estos pacientes necesitan de una entrevista de evaluación más minuciosa. Sin embargo los cuestionarios generalmente no dan la "línea base" o "curva de normalidad" deseada para evaluar los cambios en el patrón de respuesta sexual (2). La información que se obtiene a través de los cuestionarios y las entrevistas, no debe formar parte de la historia clínica del paciente, sino permanecer en ficheros apartes, guardados con privacidad (28). Algunos cuestionarios que han resultado particularmente útiles son (27):

  • El Formato de Historia Sexual (Sex History Form), que mide la función sexual,
  • El Inventario de Ajuste de la Pareja (Dyadic Adjustment Inventory), que explora la satisfacción marital,
  • El Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory), que evalúa el distres,
  • La Escala de Ajuste Psicológico a la Enfermedad (Psychological Adjustment to Illness Scale), para el distrés relacionado con la enfermedad,
  • El Inventario para Situaciones Problémicas en Cáncer (Cancer Inventory of Problem Situations), que mide el ajuste al cáncer.

Existen varios instrumentos de calidad de vida en pacientes con cáncer que incluyen el área de la sexualidad (32, 33, 34) y el profesional debe ser cuidadoso al diferenciar la calidad de vida general con la calidad de la satisfacción sexual, especialmente por la tendencia de algunos pacientes a "genitalizar" su problema o la infelicidad, después de la enfermedad o los tratamientos.

El tratamiento de los problemas sexuales en pacientes con cáncer

Los procedimientos que incluye dicho tratamiento son: el consejo sexual breve, la educación sexual, los métodos para cambio de actitudes, los consejos para recuperar el funcionamiento sexual con la pareja asociados a ejercicios, las técnicas de minimización de las limitaciones físicas y de resolución de conflictos maritales, la terapia sexual intensiva bajo entrenamiento, etc.
El consejo sexual breve incluye cinco componentes: la educación sexual, el cambio de actitudes maladaptativas, el consejos para obtener un sexo agradable, la minimización de las limitaciones físicas y resolución de conflictos maritales relacionados con el tratamiento del cáncer.
Las técnicas empleadas por la educación sexual irán encaminadas a satisfacer las necesidades más inminentes de los pacientes con cáncer: conocer como funciona su cuerpo y como el tratamiento puede cambiar esta función. En este sentido se han desarrollado varios modelos genitales tridimensionales que muestran la anatomía interna y externa que constituyen una valiosa herramienta educativa. Tanto hombres como mujeres pueden tener dificultades en la identificación de algunos de sus órganos sexuales, así como su función, por ello en determinados tipos de cáncer los pacientes manifiestan concepciones erróneas en relación a su enfermedad y la evolución ulterior. Incluso en tumores de órganos no genitales, el impacto sexual del tratamiento es mejor comprendido cuando se tiene una idea más clara de la anatomía y fisiología del órgano afectado.
Los métodos para el cambio de actitudes son útiles porque los pacientes con frecuencia tienen creencias y mitos en relación a la sexualidad y al cáncer. El temor al contagio de la enfermedad y el hecho de considerar que el orgasmo coital es el único tipo "normal" de conducta sexual son algunos de estos mitos. Deben de ser respetadas las preferencias fuertes y las elecciones basadas en asuntos religiosos. La función terapéutica no es hacer labor proselitista o de predicar, sino sugerir alternativas.
Los consejos para recuperar el sexo ayudan a los pacientes a discutir sus deseos para recuperar el sexo con su pareja. La terapia sexual incluye ejercicios que proporcionan una organización ideal para alcanzar el sexo adecuado.
El tratamiento de muchos de estos pacientes incluye la minimización de las limitaciones físicas ya que un gran número de estos pacientes han sufrido la pérdida de una parte de su cuerpo (la amputación de un miembro, vulvectomía, penectomía o mastectomía). El dolor crónico, la fatiga, la falta de movilidad son secuelas comunes de la enfermedad avanzada o del tratamiento sistémico. En lugar de esperar a que la relación sexual ocurra espontáneamente, estos pacientes tienen que planificarla para cuando se sientan más capaces, menos sintomáticos. La posición para hacer el amor es un aspecto importante a tener en cuenta, si bien no existe una posición correcta para todos los pacientes. Un grupo de pacientes con necesidades especiales son los que padecen tumores de cabeza y cuello, los cuales presentan deformidades faciales que afectan la autoestima y la percepción por otros. Un ejemplo es, el paciente al que se le ha realizado una laringectomía tiene dificultades con la comunicación y presenta problemas de olores y descargas mucosas, que dificultan su relación sexual si el éste no es cuidadoso. Por lo que necesario dedicar más esfuerzos al desarrollo de técnicas de rehabilitación sexual para aliviar estos problemas.
La resolución de conflictos maritales relacionados con el cáncer es una ayuda que se da a la pareja al hablar sobre áreas de conflicto y constituye un importante paso en la resolución de los problemas. Para que el matrimonio continúe después de un diagnóstico de cáncer es necesario que ambos miembros de la pareja cambien, la relación se ve muy afectada si uno de los miembros de la pareja crece, en el orden espiritual, y el otro no (35). Por eso, ambos miembros de la pareja deben trabajar activamente en un crecimiento espiritual conjunto; si ello puede lograrse, sería la mejor solución. En el peor de los casos, es un tiempo empleado de forma interesante y estimulante. Lo más usual es que ambos miembros de la pareja acepten fácilmente el concepto de que el cónyuge es un valioso aliado en ayudar a la persona con cáncer a encontrar su propio camino; pero cuando el objetivo es que ambos crezcan espiritualmente, el concepto se hace todavía mucho más aceptable. Es raro que un cónyuge no coopere en esto. Si el matrimonio está muy deteriorado, ambos miembros deben saber que su disolución sería lo mejor para los dos (3).
El sentido común ayuda a proponer soluciones, tales como sugerir a una pareja exhausta ir a dormir a su casa el fin de semana en lugar de hacerlo en la habitación del hospital del paciente.
Entre un 10% y un 20% de todos los pacientes padecen disfunción sexual severa que demanda habilidades especiales por parte de un terapeuta sexual entrenado y el uso de técnicas de terapia sexual intensiva (3). Las indicaciones más frecuentes para este tipo de tratamiento son: problemas sexuales que preceden al diagnóstico del cáncer y que constituyen aún fuente de distrés, problemas sexuales relacionados con conflictos maritales severos, un trastorno que no responda al consejo sexual breve, o un problema sexual que el paciente enfrente con pocos recursos psicológicos.
En la terapéutica sexual formal participa la pareja y habitualmente consta de intervenciones rápidas, dirigidas al control de síntomas, En ella son asignadas determinadas tareas a los pacientes, que incluyen ejercicios de focalización sensorial y búsqueda de otras técnicas sexuales que resulten efectivas para revertir disfunciones específicas. El manejo de la comunicación marital y el bienestar psicológico individual constituyen a menudo parte importante del tratamiento. Las técnicas de terapia sexual, combinadas con técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en nuevas habilidades de afrontamiento, que han sido usadas en otras enfermedades crónicas, pueden ser útiles en el tratamiento de las disfunciones sexuales relacionadas con el cáncer, en función de los resultados de la rehabilitación médica o quirúrgica, como en las reconstrucciones mamarias o el tratamiento de disfunciones eréctiles con alto peso de los componentes orgánicos (27, 31).

El tratamiento de la disfunción eréctil de componentes orgánicos significativos

La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil orgánica serán candidatos para dos formas de tratamiento: la inyección intracavernosa y la implantación de prótesis peneana. Para descripción más detallada remitimos a los lectores a la consulta de la bibliografía recomendada (27, 28).
En la mujer los tratamientos específicos han quedado restringidos a terapias para determinados tipos de cánceres (3). Entre estos cabe destacar la reconstrucción mamaria, la cirugía reconstructivas de vagina ante una vulvectomía o la vaginectomía, tratamientos medicamentosos para quienes presentan menopausia prematura después de los tratamientos para el cáncer (especialmente terapias hormonales locales), supositorios lubricantes, etc. Siempre debemos atender a los aspectos psicológicos de la rehabilitación sexual tanto como a los físicos.
Después de habérsele realizado a una mujer una mastectomía, ésta y su cónyuge deben tratar de reducir sus inhibiciones sexuales, de hablar abiertamente sobre sus ansiedades. No puede darse un consejo único, ya que cada mujer es única y tiene una relación única con su pareja. Hay mujeres que han empezado una relación duradera, por primera vez, luego de una operación por cáncer de mama (3).
En general la psicoterapia dirigida a la solución de conflictos vitales, familiares y matrimoniales, son recursos vitales para que el tratamiento integral de los problemas sexuales en la mujer con cáncer. Se sabe que es muy corto el tiempo que los pacientes pasan en la consulta de psicoterapia, en comparación con el tiempo y la energía que los enfermos pasan interactuando con sus seres queridos. Por tanto, luego del diagnóstico de cáncer, es de la mayor importancia que la familia se convierta, todo lo más posible, en una fuerza positiva para el crecimiento espiritual del paciente (35). Al apoyarnos en la familia, y especialmente en el cónyuge, al involucrarlo como un agente estabilizador de la felicidad familiar, y a la vez, propulsor del cambio necesario ante las nuevas situaciones, garantizaremos un tratamiento más integral y abarcador, que desborde la sexualidad y permita alcanzar niveles superiores de bienestar, satisfacción y felicidad. Luchar por ello no es una utopía, es una meta alcanzable para la superación de problemas sexuales en el marco de una relación armónica de amor y crecimiento espiritual.

La sexualidad en el paciente terminal

Los pacientes en estadio terminal han atravesado por un período más o menos largo en el cual se han manifestado cambios en su funcionamiento sexual, en cualquiera de las modalidades descritas anteriormente. Todo lo expresado acerca de la valoración y el manejo del funcionamiento sexual en el paciente con cáncer es vigente también para el enfermo terminal. A pesar de lo que comúnmente pueda creerse, el estadio terminal por sí mismo no disminuye necesariamente el interés sexual; por el contrario, puede acrecentarse la necesidad de cercanía física y de ser reconocida su condición de ser humano sexualmente deseable, aún cuando sea totalmente imposible la realización del coito (3, 35). Desafortunadamente no existe suficiente literatura disponible acerca de los problemas sexuales de los pacientes con cáncer avanzado.
En estos pacientes existen limitaciones reales a la satisfacción sexual: clima de tensión en la pareja, efectos secundarios de los tratamientos, problemas de privacidad, debilidad y deterioro creciente, temores del cónyuge a hacerle daño o a solicitar algo "indebido" al paciente, etc. En este estadio, más que antes, los problemas de desadaptación afectiva se imbrican con los determinantes orgánicos (2), formando un todo único y complejo, que debe ser cuidadosamente evaluado por los profesionales del equipo de Cuidados Paliativos (35). Por otra parte, la declinación en la frecuencia o capacidad para el acto sexual no debe interpretarse directamente como un indicador negativo en la relación de pareja y en el funcionamiento sexual global. Es común que aparezcan espontáneamente reorientaciones de la sexualidad hacia otros modelos en la relación de pareja, con modalidades muy singulares de convivencia marital o de adaptación afectiva. La desaparición de iniciativas sexuales y la adopción de actitudes más pasivas, cuando no resulta factible el patrón de funcionamiento sexual precedente, puede ser un signo de ajuste, favorecedor del bienestar emocional, que engloba y desborda la sexualidad.
Ante la evaluación del funcionamiento sexual en el paciente terminal, es importante enfatizar que lo primero es reconocer los problemas desde una actitud realista, evitando propuestas o indicaciones que puedan ser no deseadas por el paciente o que contradigan los principios fundamentales de los Cuidados Paliativos. No podremos sobrecargar a este enfermo con cuestionarios y exámenes que podrían ser útiles en otras etapas de la enfermedad. El mejor marco de evaluación es el de las entrevistas que desarrollan con él los miembros del equipo de salud que lo atienden (3).
En el manejo de la sexualidad en esta etapa final de la vida es más justificado incitar a un reconocimiento, revisión, reforzamiento o reafirmación de la vida afectiva del paciente, de la relación con su pareja. Lo sexual podrá surgir como consecuencia, aunque no siempre podrá solucionarse, total o parcialmente, y en función de múltiples circunstancias. Tratar las disfunciones sexuales en estos enfermos puede ser muy difícil, pero al menos debemos intentar comprenderlo plenamente, integrarlo con su entorno psicosocial, especialmente familiar, apoyarlo y acompañarlo en el resto de sus sufrimientos y preocupaciones. Así, cualquier terapia o intento de recuperación sexual en un paciente en la etapa final de su vida, tienen que estar entronizados en el enfoque, estrategias y acciones de los cuidados que se le brindan. Es importante identificar, reconocer y estimular conductas sexuales alternativas, que sin representar maltrato, vergüenza o humillación por lástima, ofrezcan posibilidades placenteras, como la cercanía física no-genital y variadas demostraciones de afecto. Sin duda, una prolongada mirada, una tierna caricia, una auténtica sonrisa de amor, pueden compensar --incluso en momentos postreros-- la falta de una ejecución sexual en otros tiempos deseada, llevar a la satisfacción de las necesidades de este paciente en esos momentos (3,35). Hay que concebir aquí a la sexualidad en su más abierta y flexible expresión.
Una considerable cantidad de pacientes terminales, que aún no se encuentran en período preagónico, pueden desplegar juegos y maniobras de obvio contenido sexual. Algunos programas dirigidos a personas ancianas con enfermedad avanzada enfatizan en la necesidad de involucrar determinados ejercicios, nutrición adecuada y autoestima, vinculadas a estrategias para facilitar la actividad sexual (35). En ellos pueden ser valoradas algunas técnicas de Kaplan (35), asociadas a consejería. Lo más importante es orientar en ellos conductas sexuales alternativas, en el mayor contexto posible de amor genuino.

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Conclusiones

En nuestro trabajo las consideraciones acerca de la sexualidad que se hacen en gran medida extensivas para pacientes con cáncer de ambos sexos que reciben tratamientos oncoespecíficos curativos o cuidados paliativos. El manejo y tratamiento de los problemas sexuales en estos pacientes deberá ser consecuente con los resultados de una evaluación cuidadosa y bien dirigida, combinando diferentes métodos, la mayoría de ellos al alcance del médico de cabecera y de todos los profesionales del equipo. Información adecuada, estímulo de los lazos afectivos, un equipo sanitario adecuado y entrenado, la valoración de experiencias de otras personas, son pilares importantes para cumplir con el objetivo de orientar la satisfacción sexual del enfermo y brindar una buena calidad de vida en la esfera sexual al paciente con cáncer.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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