El Principalismo y la Atención Primaria de Salud.

Autor: Lic. M.Sc. Zenia González Garcia

Licenciada en Enfermería
Profesora Asistente
Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos "Raúl Dorticós Torrado"
Cienfuegos, Cuba

 

 

Objetivos.

  1. Explicar las características del nuevo paradigma médico social.
  2. Definir los principios bioéticos en la atención primaria de salud teniendo en cuenta algunos elementos teórico metodológico para su comprensión.

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Introducción.

Se realiza una valoración general sobre la importancia de los estudios bioéticos en la actualidad, analizándolos desde una perspectiva nuestra, haciéndose énfasis en el papel que juega la moral en el análisis de los problemas de salud de hoy.

Se introducirá un nuevo término "paradigma" para la mejor comprensión de este tema, caracterizado como:

..." toda la constelación de creencias, valores, técnicas, etc, que comparten los miembros de una comunidad dada". Otro concepto dado es: ejemplo, modelo.

Como elemento de tal constelación sitúa las concretas soluciones de problemas que empleadas como modelos, o ejemplo, pueden remplazar reglas explícitas como base de la solución de los restantes problemas de la ciencia moral. El paradigma proporciona a los miembros de la comunidad determinado modo de ver el mundo, determinados patrones conceptuales a partir de los cuales investigan la realidad. Este modo de ver el mundo se conforma bajo la influencia de determinado contexto socio cultural; esto influye, por lo tanto, en el contenido mismo de la ciencia.

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Desarrollo.

El nuevo paradigma médico social.

Vivimos tiempos de cambios en todas las esferas de la vida social. Este fin de siglo se caracteriza por el impresionante desarrollo de la ciencia y la tecnología, por el adelanto y el dominio que ejercen los medios de comunicación y por la extrema polarización e ideologización de todos los aspectos de la sociedad, todo este desarrollo de la ciencia nos lleva necesariamente a ver la medicina desde otro enfoque.

En el caso que nos ocupa, la medicina está viviendo un proceso de cambio de paradigma, el paradigma biologicista está cediendo su espacio al paradigma social.

Las bases teórico – filosóficas de este nuevo paradigma médico social es necesario buscarlas en el pensamiento humanista de finales del siglo XVIII que sentó los fundamentos de una concepción del hombre que inicia un alejamiento de las posiciones biologicistas que prevalecían en aquel momento, fue dentro de este pensamiento que comienza a valorarse el papel del medio social en el desarrollo del individuo, aunque su tratamiento fue insuficiente.

El pensamiento marxista que se desarrolla en la segunda mitad del siglo XIX, aportó un elemento de capital importancia cuándo Marx descubre que la esencia humana es necesario buscarla fuera del individuo, que ésta no era algo abstracto, ni era inherente a cada individuo concreto, sino que era el conjunto de las relaciones sociales en que vivía y desarrollaba su actividad este individuo.

El análisis del hombre desde la perspectiva que brinda su esencia social, aportó un elemento metodológico imprescindible para la comprensión del ser humano como totalidad concreta, eliminándose la dicotomía alma-cuerpo que tan recurrente era la literatura del siglo XVIII y principios del XIX . La cuestión de la relación de lo biológico y lo social en el hombre pasa a ser no solo un problema estrictamente filosófico sino el problema filosófico- metodológico fundamental de ciencias médicas.

La idea de la subordinación de lo biológico a lo social en el hombre, se constituye en un momento medular de la higiene social que domina el pensamiento médico – social que se desarrolla en los países ex socialistas de Europa y en Cuba después del triunfo de la revolución, aunque esta subordinación es únicamente esencial pues se comprende el papel de los factores biológicos en el proceso salud-enfermedad.

Esta posición filosófica condujo a la introducción de un grupo de conceptos en el campo de los estudios médicos-sociales tales como "Modo de Vida" que Marx lo define como el modo en que los hombres producen y reproducen su vida, por tanto un modo de manifestar su actividad, mientras que en el pensamiento médico-social contemporáneo se analiza a través de influencia de todo el sistema de relaciones sociales, económicas, culturales sobre el proceso salud- enfermedad.

Otros conceptos muy utilizados dentro de la literatura que nos ocupa son "Estilos de Vida", "Condiciones de Vida", "Calidad de Vida" y otros tantos que de alguna manera parten de la valoración del papel de la actividad humana dentro del proceso salud-enfermedad como un proceso sistémico y complejo.

Nuestra medicina es heredera de la concepción hipocrático-occidental que tiene como sustento teórico, la concepción biologicista del hombre, lo que conduce a una práctica eminentemente curativa y paternalista de la medicina, sin embargo este cambio de paradigma está dando pasos hace más de 200 años con la teoría de Jean Peter Frank donde en 1790 hace la siguiente aseveración: "Debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir, el rico y el pobre tienen padecimiento peculiares bajo cualquier forma de gobierno".

En el siglo pasado aparecen todo un conjunto de conceptos tales como: policía sanitaria, higiene social, patología social, higiene pública, que fueron evolucionando hasta Alfred Grotjan , médico alemán y pionero en la utilización de los elementos de antropología social en la medicina, en la valoración de la dimensión social y cultural de la enfermedad, en la utilización de las estadísticas, la economía y la sociología quien sustentó las bases que le permitieron a Rudolf Virchow en 1849 afirmar rotundamente que "la medicina es una ciencia social", solo que estos elementos fueron aspectos aislados que no provocaron cambios radicales en la teoría y la práctica médica.

Hoy vivimos una verdadera revolución en la medicina, el paso hacia un enfoque social provoca un cambio en todos los elementos que componen el amplio espectro de la medicina.

Este nuevo paradigma provoca cambios en la propia concepción de la medicina, esta deja de ocuparse de la enfermedad, del hombre enfermo o de la salud y se convierte en una ciencia integradora donde se incluyen elementos fisiológicos o biológicos en general pero todo visto a partir del ángulo de lo social.

La medicina deja de ocuparse de curar enfermedades o restablecer la salud para tener como funciones esenciales, la prevención y la promoción de salud.

Provoca además cambios en el concepto de salud y en el de enfermedad vistos desde una perspectiva social.

Cambios en el objeto de la práctica médica; si antes era el hombre enfermo, ahora por el contrario el objeto de la práctica médica es el hombre sano, y más aún, la familia, la comunidad o la sociedad, cuando estas no funcionen de un modo tal que favorezca a un clima saludable, pués el hombre nace, vive y muere en contacto constante con el medio social que los rodea y cualquier alteración en el mismo puede desencadenar trastornos en su salud, es por ello que al estudiar las causas de su enfermedad en el hombre tenemos que tener en cuenta su ambiente macro social y micro social, además, no tan sólo estudiar y analizar al "enfermo" sino, por el contrario, ver todo lo externo que pueda afectar al hombre sano, ya que quizás eliminando estas fuerzas externas podríamos disminuir la cantidad de personas sanas con influencias negativas de la familia, la comunidad y la sociedad.

Otro cambio importante que se deriva del anterior es el cambio en el sujeto de la práctica médica; si el objeto cambia, el sujeto, por ende, también, el médico deja de ser el centro de la solución de los problemas de salud, el único decisor, el más capacitado para integrarse a un equipo de salud, los cuales participarán activamente en la evolución y mejoramiento de la salud de la población, integrándose además a este equipo la comunidad y la sociedad, dejando de ser entes pasivos de este proceso para convertirse en sujetos activos de la práctica médica, lo que se logra con la participación activa en la identificación y resolución de los principales problemas de salud de la comunidad.

Todo esto trae consigo cambios en la relación sujeto-objeto o relación médico-paciente, pués ya el médico no es el único que decide sino por el contrario existe mayor participación en la toma de decisiones, todo esto puede traer asperezas en esta relación o demasiada compenetración, pero creo que a raíz de todo esto debe permanecer lo que dice el juramento Neohipocrático de Ginebra: "Consideraré la salud de mi paciente como mi preocupación primera" y añade "Ejerceré mi arte con conciencia y dignidad", es decir que las obligaciones del médico hacia su paciente son invariantes, aún cuando esta relación puede estar afectada por cambios en la concepción de la medicina , cuando el paciente dejó de existir como paciente en el sentido estricto de la palabra, el paciente es la familia, la comunidad y la sociedad y no el individuo concreto.

Esta última idea nos plantea la necesidad de precisar que independientemente de todos estos cambios que el nuevo paradigma médico impone, los fundamentos éticos de la relación médico-paciente como base de la práctica médica, se mantienen intactos, tanto en sus principios esenciales como en las manifestaciones concretas de esta relación.

En el desarrollo de este cambio de paradigma han surgido una serie de conceptos que se avienen muy bien a esta nueva concepción de la medicina tales como medicina popular, medicina social, etnomedicina, medicina comunitaria, medicina familiar, etc, de las cuales no nos hemos propuesto aclarar sus definiciones pero deducimos que su objetivo central sea el mismo para todos, llevar la asistencia sanitaria hacia toda la comunidad, con la participación activa de la misma, en este mismo sentido se mueve el sistema de salud cubano regido por una serie de principios que guían el quehacer médico, observándose que en cada uno de ellos está presente el enfoque social de la medicina; ellos son:

  • Carácter estatal y social de la medicina.
  • Accesibilidad y gratuidad de los servicios.
  • Orientación profiláctica.
  • Aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la técnica.
  • Participación de la población.
  • Colaboración internacional.

La atención primaria de salud es la base del sistema de salud cubano y está definido desde 1978 en la conferencia internacional sobre asistencia en Alma – Atá y no es más que " la asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad por medios que le sean aceptables, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria de salud, a la vez constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad".

Todo este análisis no lo podemos hacer solamente de forma teórica, pues aunque en nuestro país desde el punto de vista político y estructural este cambio se ha dado, un cambio de paradigma no es solo un cambio en la teoría, en la política o en los mecanismos sociales, es a la vez un cambio de pensamiento, un cambio de esquemas mentales donde el elemento de conservación es a veces mucho más fuerte, es decir, se puede cambiar políticas, reglamentos, disposiciones pero de la misma manera no se pueden cambiar "estilos de pensamientos".

Este cambio de pensamiento es hoy sumamente importante pues, si bien el desarrollo de la tecnología médica nos brinda posibilidades insospechadas hace pocos años sobre todo en el campo de los medios diagnósticos y la producción de fármacos también trajo consigo grandes peligros.

El primer lugar este desarrollo tecnológico puede conducir a una concepción tecnocrática de la práctica médica, cuando se sobrevaloran las posibilidades de la tecnología, pues esta se convierte en un elemento mediador entre el paciente y el médico, lo que deshumaniza a esta relación, la mecaniza, la despoja de su contenido espiritual con lo que se pierde la esencia misma humanista y social de la medicina.

Por otra parte, en la literatura se reconoce como esta tecnocratización de la medicina, conduce a la práctica mercantilista y pragmáticas lo que también está reñido con el sentido humano de esta profesión.

Estos peligros mencionados no pueden superarse sino a través de un cambio en el estilo de pensamiento, el paradigma social a de afianzarse no solo sobre la base de diseños de políticas o elaboraciones teóricas, es preciso acciones sistemáticas en todos los sentidos, desde la formación curricular hasta la actividad profesional que conduzcan a dar el lugar primordial a los aspectos éticos y humanísticos. La medicina no es una ciencia técnica, como tampoco es una ciencia natural, lo técnico y lo natural(biológico) ha de estar mediados o marcados por un contenido social.

Los principios de la bioética en la atención primaria de salud.

El cambio de paradigma que se está dando en la actualidad y que provoca la transformación radical de toda la concepción y la práctica médica demanda de otras perspectivas de análisis, esencialmente nuevas, de los problemas éticos o bioéticos. Este nuevo ángulo de estudio debe romper con los esquemas de una valoración bioética marcada por la práctica hospitalaria, de atención secundaria con una proyección curativa que ha predominado en los últimos 20 años en la literatura.

Si bien, en el estudio que hemos realizado continúa prevaleciendo el enfoque de problemas concretos relacionados con la atención médica, tales como: La iatrogenia, eutanasia, aborto, muerte, investigación con seres humanos etc, en los últimos tiempos han visto la luz artículos que de alguna manera han tratado de adentrarse en la valoración bioética de problemas relacionados con la práctica de la medicina social todo ello nos permitió llegar a algunos elementos de juicio que consideramos necesario detenernos en ellos:

  • El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la medicina social es algo que esta en proceso de maduración y la bioética aparece ligado a los problemas de la atención hospitalaria.
  • El tratamiento de los principios bioéticos y la atención primaria de salud es en extremo insuficiente, limitado y en el mejor de los casos dirigido a valoraciones muy generales.
  • La Valoración de los problemas bioéticos en la medicina social que se encuentra en la literatura extranjera están relacionados con el estudio de experiencias, situaciones y concepciones diferentes a las nuestras. Generalmente se habla de medicina familiar, medicina comunitaria pero dentro de un contexto y un sistema de salud basado en principios diferentes. Esto nos advierte contra posibles extrapolaciones mecánicas de estas experiencias y nos indica la necesidad de una reflexión desde nuestra perspectiva.

La atención primaria de salud, como una nueva concepción de la medicina y la práctica médica plantea un conjunto de nuevos problemas éticos y precisa de un análisis diferente, desde un ángulo bioético.

Si el principalismo en bioética es un aspecto clave para una reflexión de este tipo, valdría la pena preguntarse si los principios universalmente aceptados en bioética mantienen sus mismos contenidos en la atención primaria de salud o si asumen otra dimensión e incluso podríamos cuestionarnos, si tienen validez en este modo de practicar la medicina.

Partimos del presupuesto metodológico de que un cambio en las condiciones de la materialización práctica de un principio teórico implica de hecho un cambio en el modo de concreción de este principio. Los principios por tanto, como guía para la reflexión han de verse en un sentido contextual.

BENEFICENCIA:

En la bioética tradicional, la beneficencia como uno de los principios que sustenta la práctica médica, se entiende como una relación unilateral del médico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El médico como centro de esta relación decide el "bien" y el paciente lo recibe, aún cuando puede participar de alguna manera.

La atención primaria de salud impone algunos cambios en estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente para pasar hacer el bien colectivo, ya sea de la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto, esto implica que las acciones que se realizan no se hacen con el único objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo concreto, sino a un colectivo, además, el bien no es decidido solo por el médico, sino por el equipo de salud unido a la participación de las diferentes organizaciones sociales que componen la comunidad.

Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el principio de la beneficencia en la atención primaria de salud está, en la propia concepción de ella dirigida fundamentalmente a la prevención y a la promoción de salud. El bien no está en curar o en restablecer la salud sino en prevenir y en educar, lo que está ligado a la modificación de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva.

En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar en contraposición con intereses individuales, cuando esto ocurre y sin anular totalmente al individuo debe prevalecer el bien colectivo. Es cierto que en determinados códigos internacionales como la Declaración de Helsinki en 1964 se habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer el interés colectivo sobre el individual, pero consideramos que las características en la atención primaria y sus funciones merecen una valoración más puntual.

El principio de beneficencia en la atención primaria no es otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el sentido más amplio de este concepto para lo que se precisa de un personal preparado, competente, actualizado, con una formación humanística basado en los principios éticos y conocedor de las peculiaridades de la población que atiende.

No MALEFICENCIA:

La concepción de este principio en su sentido más general no establece diferencias esenciales entre la atención primaria y la atención secundaria, solo que tanto el "bien" como el "mal" no deben verse como conceptos universales o como abstracciones vacías pues se concretan en la actividad práctica de los hombres, al variar las condiciones de esta actividad varia el contenido de los conceptos, vale la pena reiterar que en la atención primaria el "mal" tampoco puede ser visto de una manera individual.

El equipo de salud en el trabajo social debe, no solo preocuparse de hacer él "bien" sino cuidarse de no hacer daño, a una persona, a un colectivo, entendiendo a este como un conjunto de relaciones sociales.

AUTONOMÍA:

El entendimiento del principio de la autonomía en la atención primaria de salud debe partir de algunos preceptos básicos, el primero y más importante, es que la atención primaria está dirigida a grupos humanos, estos grupos humanos ya sea la familia o la comunidad tienen tradiciones , costumbres, formas de vida, religiones, cánones de vida, modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia , distintiva que se ha ido formando y reproduciendo a lo largo de generaciones, el segundo precepto consiste en que las función del equipo de salud en la atención primaria de salud está dirigido esencialmente a la prevención y a la promoción de salud a escala social.

La valoración de estos presupuestos nos conduce a la idea, de que el respeto a la autonomía del paciente a de verse en un sentido social, lo que está relacionado con el respeto a las características, los valores y los patrones de la comunidad a que hacíamos referencia.

Si el paciente es la comunidad, o la familia, su autonomía pasa por el respeto a la integridad de esta comunidad, como ente independiente. Especial interés tiene en este sentido, el respeto a la integridad de la familia como núcleo básico de la vida social.

El logro de esta pretensión está a su vez condicionado por el conocimiento que tenga el equipo de salud de las características de esta comunidad.

Una reflexión más puntual de la comprensión del principio de autonomía en la atención primaria nos muestra una posible contradicción, pues el equipo de salud tomando en cuenta sus funciones de prevención y promoción debe tratar de cambiar estilos de vida, hábitos, costumbres e incluso tradiciones que puedan estar reñidas con la salud de las personas y de la comunidad, lo que puede verse como una intromisión en el mundo interno de esta comunidad que lesiona su independencia.

La solución de esta contradicción es algo muy complicado y a la vez muy contextual, en el sentido de que en cada lugar es diferente , el médico y la enfermera de la familia debe actuar para cumplir sus funciones pero a la vez debe velar por no romper con las tradiciones y las relaciones que unen y mantienen a esa comunidad, el problema está en lograr el equilibrio entre uno y otro aspecto y de ser posible utilizar esas características de la comunidad en función de los objetivos que se propuso el equipo de salud.

El respeto a la autonomía se manifiesta en la integración del equipo de salud y las organizaciones que dirigen a la comunidad, su plena utilización en tareas de salud, la incorporación de los líderes formales y no formales a esta tarea, lo que da la medida de este respeto a las estructuras de la comunidad.

El principio de la autonomía en la atención primaria entendido, como punto de partida para la reflexión bioética rebasa la idea del respeto a la integridad y a la autodeterminación de la persona humana, en el plano individual, para asumir, un sentido colectivo, lo que cambia toda la relación médico-paciente.

JUSTICIA:

El principio de justicia, en el sentido más general, está relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por la sociedad o por el estado.

En el caso de Cuba que dispone de un Sistema Nacional de Salud estatal que abarca a toda la población y cuyos servicios son gratuitos y accesibles, el estado asume en su totalidad la obligación de garantizar el mantenimiento de la salud de los ciudadanos y el diseño por tanto de las políticas de salud.

El estado cubano y la sociedad en general financian todo proceso de formación de los profesionales de la salud y su posterior superación profesional y tiene por tanto el derecho de exigir de estos profesionales, el cumplimiento de las políticas de salud mencionadas. El no cumplimiento de lo establecido por el personal de salud en la atención primaria o la no realización del trabajo, sobre todo de promoción y prevención, con calidad y eficiencia, implica el no cumplimiento del principio de justicia.

Por otra parte la realización práctica del principio de justicia está directamente relacionada con la economía o sea la disposición de recursos necesarios para garantizar la salud, en muchos casos justicia y economía se contraponen.

En el caso cubano, donde se padece de una situación económica muy desfavorable que afecta de muchas formas al sistema de salud, el elemento económico es sumamente importante.

El estado cubano se responsabiliza con los gastos que implica la conservación de los índices de salud que hemos alcanzado, pero evidentemente no se disponen de todos los recursos deseables, esto hace que justicia debe entenderse como equidad, que a su vez implica la utilización racional de los recursos. Equidad significa no distribución igualitaria, sino distribuir los recursos de acuerdo a las necesidades.

En la atención primaria de salud el concepto de equidad debe ser una guía imprescindible, la indicación de exámenes cuando no sean estrictamente necesarios, la realización de ingresos en el hogar cuando no sea imprescindible, recetas de medicamentos que no se precisan en ese momento, la incorrecta priorización de personas a las interconsultas con especialistas violan el principio de equidad y por tanto el de justicia.

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Conclusiones

No pensamos que los principios que están descritos en la literatura sean extrapolables, pues este es un sistema de atención con principios y criterios diferentes, pero a la vez, tampoco consideramos que haya que buscar nuevos principios para el análisis bioético en este nivel de atención, fue por eso que nos dedicamos a tratar de valorarlos desde una nueva perspectiva: La que brinda la atención primaria de salud.

Los fundamentos metodológicos para la comprensión de los principios bioéticos en la atención primaria de salud es necesario buscarlos en:

  • Los principios y características del sistema de salud cubano.
  • Las bases conceptuales de la medicina social.
  • Los rasgos distintivos de la concepción de la medicina general integral como elemento esencial de la proyección futura de la medicina cubana.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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