Empiema pleural. Enfoque en su diagnóstico y tratamiento

Autor: Dr. Carlos A. Romero Díaz

Especialista de 2do grado en Cirugía. Profesor Asistente
Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Cirugía.
Hospital "Cmdte. Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

El empiema pleural es una enfermedad que puede acontecer independientemente de la edad y el sexo, sin patrones de frecuencia específicos relacionados con estas variables. No obstante, existe la observación de algunos autores de que este síndrome ha cambiado, a través de los años, desde una enfermedad de los niños y jóvenes hasta una de viejos y débiles (1) (5) (6) (8). En nuestra serie esto último no se cumple, ya que sólo el 30,6% de los pacientes tenía más de 50 años.
En lo general, un empiema pleural se desarrolla como resultado de la extensión de un proceso infeccioso en una estructura contigua a la cavidad pleural, constituyendo la neumopatía inflamatoria el punto de partida más frecuente
La colección purulenta en el espacio pleural es un problema grave que hace peligrar la vida del enfermo quien, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico producto de enfermedades que evolucionan desfavorablemente o que no han sido debidamente tratadas.

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Desarrollo.

En nuestra casuística, 18 pacientes (50%) eran portadores de neumonía lobar; 3 (8,3%) tenían absceso del pulmón y 2 (5,6%) neumonías peribronquiectásicas. Esto hace que diferentes formas clínicas de enfermedades infeccioso-inflamatorias inespecíficas del pulmón, constituyan el 63,9% de las causas (tabla No. 1). En segundo lugar, aparecen los empiemas postquirúrgicos (13,9%); 4 (11,1%) tras resecciones pulmonares parciales o totales y 1 (2,7%) postpleurotomía mínima; esta última ocupa un lugar preponderante en las estadísticas publicadas entre 1960-70. La tuberculosis pulmonar (Tb) constituyó el 11,1% del total de los pacientes y otras causas de empiema fueron la traumática y el cáncer del pulmón.
Tabla No. 1. Causas de Empiemas

ENFERMEDAD CAUSAL
No
%
Neumonía bacteriana
18
50,0
Tuberculosis pulmonar
4
11,1
Post-resección pulmonar
4
11,1
Absceso del pulmón
3
8,3
Bronquiectasia
2
5,6
Herida por arma blanca
2
5,6
Cáncer del pulmón
2
5,6
Postpleurotomía
1
2,7
Total
36
100

La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divide la evolución del empiema en tres etapas consecutivas:
1. Exudativa.
2. Fibrinopurulenta.
3. Organizada.
Diferenciar entre los tres estadios puede ser difícil, pero es importante para definir el tratamiento. En la etapa exudativa el líquido es claro, con poca celularidad, pH ácido, bajo contenido de glucosa y alto contenido de LDH y proteínas; lo que lo diferencia del fibrinopurulento cuyas características son: abundantes leucocitos polimorfonucleares con escasas células mesoteliales y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblásticas; dando paso a la fase organizada donde lo típico es una gruesa capa de fibrina que en forma de coraza impide los movimientos del pulmón.
Los criterios de Ligth para el diagnóstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%, incluyen uno ó ambos de los siguientes criterios:
§ Relación proteína pleural / proteína sérica >0,5.
§ Relación LDH pleural / LDH sérica >0,6.
Más recientemente, se ha utilizado la cuantificación del colesterol para diferenciar trasudados de exudados con 100% de sensibilidad y 95% de especificidad para el diagnóstico de exudado si: >60mg/dl (1,55 milimol/l) o la relación pleural/sérico es >0,3 (donde S = 97% y E = 100%). En caso de enfermos con trasudado pleural crónico, en los que los resultados de la cuantificación de proteína pueden resultar dudosos, se utiliza la relación albúmina sérica/pleural, que si es < 1,2 g/l indica exudado.
Las concentraciones de adenosina de aminasa y muraminidasa en el líquido pleural se han señalado como muy sugestivas de pleuresía tuberculosa, aunque existe cierta superposición con otras causas de empiema.
La antigua clasificación del empiema en agudo y crónico en dependencia con el tiempo de evolución, cuyo límite se fijaba en la 6ª semana y que en su momento sirvió para pautar el tratamiento de la enfermedad que nos ocupa, se caracterizaba por la rigidez que impone cualquier límite arbitrario, retrasando en un número de casos, el tratamiento oportuno (quirúrgico) e implica dificultades en la curación del proceso supurativo.
En nuestro grupo de estudio atendimos a 16 enfermos (44,4%) en la fase organizada, 14 (38,8%) en la fibrinopurulenta y 6 en la exudativa (16.7%), realizándose su clasificación y tratamiento de acuerdo al algoritmo de trabajo empleado.

El grupo de cirugía torácica trató a la mayoría de los pacientes de esta serie después de haber sido tratados en otro Servicio con antibioticoterapia de muy diversa índole, predominando las penicilinas, los aminoglucósidos y las cefalosporinas (casi nunca en asociación) y con punciones torácicas repetidas, por lo que en nuestra muestra predominan los pacientes en las etapas más avanzada de la enfermedad. A veces, por haberse administrado muchos antibióticos se pierde la posibilidad de identificar la bacteria. Los microorganismos más comúnmente encontrados coinciden con los de los trabajos publicados. El aislamiento del germen es de vital importancia para encauzar la antibioticoterapia específica; esto se logra con mayor facilidad en la primera fase de la enfermedad, y evita el paso a etapas más avanzadas.
En la etapa inicial del empiema es posible aspirar el líquido pleural a través de una aguja gruesa (toracocentesis).

Además de la antibioticoterapia empírica y las medidas generales, que deben ser efectuadas con prontitud para evitar complicaciones mayores, es necesario y fundamental realizar el diagnóstico en forma precoz.
Los síntomas de la enfermedad básicamente son tres: Dolor, Tos y Disnea.
El dolor es unilateral, agudo y aumenta con la inspiración o la tos. Se puede irradiar a cuello, hombro o abdomen. La disnea se debe a compresión del tejido pulmonar aunque puede ser también por alteraciones de los músculos respiratorios, ya que el líquido cambia su relación de longitud tensión. La disnea puede ser tan intensa que lleve al paciente a una insuficiencia respiratoria.
Los signos clínicos son los de un síndrome de interposición líquida variando los mismos según el tipo de exudado, además de los propios de la afección de base y del estado general.
Cuando la mayoría del líquido se extrae la pleura puede absorber el restante y el espacio pleural se oblitera; si el líquido se reacumula o no puede evacuarse completamente el derrame, se debe realizar la pleurotomía mínima en el sitio de mayor declive de la cavidad empiemática. El diámetro de la luz del tubo utilizado no debe ser menor de 8 mm. La toracocentesis es principalmente útil para el diagnóstico y nunca juega un papel importante en el tratamiento de la cavidad pleural.
En caso de empiema libre o unilocular debe extraerse la totalidad o la mayor cantidad de líquido posible, pero en caso de empiema multiloculado será preciso además, comunicar las cavidades empiemáticas o drenarlas por separado, ya que un tratamiento quirúrgico inicialmente fallido implica una reintervención quirúrgica, una cirugía de mayor envergadura y en cualquier caso, una mayor mortalidad. Tanto el US como la TAC son útiles para el diagnóstico y el drenaje dirigido del empiema.
El manejo quirúrgico moderno del empiema incluye la selección de algún proceder de drenaje basado en el estudio de la enfermedad. El tubo de pleurotomía es generalmente aceptado como terapia inicial de los empiemas agudos no complicados. El drenaje por pleurotomía conlleva un riesgo ínfimo y ofrece el mayor número de curaciones bacteriológicas, anatómicas y funcionales siendo el método de elección dentro de los primeros 10 días de la enfermedad.
El trabajo realizado a 6 pacientes con empiema en la etapa exudativa; excepto en uno, se realizó la pleurotomía mínima para el drenaje y en dos de los enfermos fue necesario realizar lavado pleural, obteniendo la curación en todos los casos.
Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones parenquimatosas demostradas por la TAC y se presume la necesidad de evación pleural prolongadas se debe realizar una ventana pleurocutanea de Eloesser; para ello se requiere cierto grado de depósito de fibrina en la pleura, por lo que debe efectuarse en la etapa avanzada de la colección.

Resección costal para realizar la ventana pleurocutánea
Lo difícil, clínicamente, es precisar el tiempo (en días) en que esta puede realizarse, pues los límites son imprecisos y varían de un enfermo a otro, dependiendo sobre todo de la de respuesta individual para producir fibrina. En los desnutridos severos y en los inmunodeprimidos la respuesta es más lenta.
El tratamiento utilizado por nosotros en los pacientes con un empiema en fase fibrinopurulenta; fue la decorticación precoz fue realizada en 50% de los enfermos y teniendo pobres resultados con la pleurotomía aislada y una respuesta exitosa con la ventana torácica.
Salida de líquido fibrinopurulento después de resecar la pleura parietal en la ventana pleurocutánea durante los movimientos respiratorios.
Los resultados alcanzados fueron buenos al lograr la curación en todos los casos con un escaso número de complicaciones. Fueron de mucha utilidad el TAC y el US para determinar el proceder quirúrgico.
Una vez que el empiema llega a la fase organizada de la supuración pleural es necesario realizar otros tipos de procederes más complejos con un aumento sustancial de la morbimortalidad. En un estadio no muy tardío el pulmón conserva, a veces intacta, su facultad de reexpansión luego de meses o años, si la afección está localizada esencialmente en la pleura.
Las complicaciones presentadas en nuestros enfermos, excepto la neumonía nosocomial postoperatoria, no se diferencian de otras series quirúrgicas. Esto se debe quizás al deterioro de los factores involucrados en la defensa del tracto respiratorio.
El éxito en el tratamiento de este síndrome consiste en el manejo "agresivo" y acertado en cada uno de los estadios, teniendo en cuenta todos los factores involucrados en la elección del proceder quirúrgico a realizar, evitando así que los enfermos lleguen a etapas más avanzadas, lo cual disminuye la posibilidad de curación.
COMPLICACIONES
No
%
Neumonía nosocomial postoperatoria
4
11,1
Infección urinaria
3
8,3
Flebitis
3
8,3
Infección dela herida
2
5,6
Sepsis*
2
5,6

*Un paciente fallecido en el salón por fibrilación auricular.

Conclusiones

  1. Las principales causas del empiema en nuestra serie fueron la neumopatía inflamatoria y las supuraciones postquirúrgicas.
  2. Los pacientes en la fase exudativa fueron generalmente tratados por pleurotomía mínima baja, con o sin lavado pleural continuo.
  3. En la fase fibrinopurulenta, el 50% de los enfermos requirió decorticación precoz con 100% de curación.
  4. En el estadio de empiema organizado el tratamiento de elección fue la decorticación clásica (62,5%) y la decorticación tardía (18,8%), con un índice de curación de 87,5%.
  5. La complicación postoperatoria más frecuente fue la neumopatía inflamatoria nosocomial (4 paciente - 11,1%), y la mortalidad global fue de 5,6%.

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Recomendaciones

  1. El tratamiento quirúrgico del empiema debe ser escalonado y "agresivo" para evitar que la enfermedad alcance estados avanzados.
  2. En algunos pacientes deben ser valorados tratamientos alternativos como la fibrinolisis intrapleural, el lavado pleural continuo y procederes de cirugía toracoscópica videoasistida.
  3. Resulta útil para decidir la terapéutica quirúrgica utilizar la TAC del tórax, la ecografía torácica y la broncoscopía.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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