Traumatismos del abdomen

Autor: Dr. Alejandro García Gutierrez

Especialista de 2do grado enCirugía General
Doctor en Ciencias ( Ph.D)
Presidente de la Federación Latinoamericana de Cirugía ( FELAC)
Facultad de Ciencias Médicas "Gral. Calixto García"
Ciudad de La Habana, Cuba

 

 

Introducción.

Las lesiones traumáticas del abdomen han afectado al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran ocasionados accidentalmente en los desplazamientos del hombre o a consecuencia de su lucha con la naturaleza y con los animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían intencionalmente, provocadas por otros hombres, con las armas de que disponían en aquéllas épocas remotas.
Desde entonces los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz, debido al constante aumento del número, la velocidad y la potencia de los medios de transporte y también por la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales, agrícolas y de la construcción. En la guerra, a causa de la ininterrumpida aparición de nuevas armas con un creciente poder destructivo.
La primera referencia a un trauma abdominal en la literatura aparece en la Ilíada de Homero, cuando se refiere a la herida producida por una flecha en el abdomen del Rey Menelao.
En las circunstancias actuales es cada vez mas frecuente la asociación de los traumatismos del abdomen a los de órganos de otras regiones (politraumatismos), como consecuencia de lo cual se produce una interacción fisiopatológica que no solamente agrava su pronóstico, sino que hace más difíciles su diagnóstico y tratamiento.
Las lesiones asociadas al trauma abdominal pueden enmascarar o desviar la atención de las lesiones abdominales, por lo que es muy importante su conocimiento para todo médico, a fin de que pueda hacer un diagnóstico preciso, mediante un examen integral del paciente traumatizado y orientar el tratamiento oportuna y correctamente.
En los países altamente desarrollados las lesiones traumáticas constituyen la tercera causa de muerte en la población general y la primera en las personas de 1 a 40 años. En Cuba los accidentes son la cuarta causa de muerte en la población general, después de las enfermedades del corazón, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares y constituyen la primera causa de muerte en la población de 1 a 49 años.
Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) la primera causa de traumatismos internacionalmente son las caídas de menos de 5 metros de altura, seguida de los accidentes automovilísticos, que, con razón, han sido denominados la epidemia del siglo XX, cuyo concepto debemos extender también al siglo XXI. Esta organización afirma también que el 10,1 % de los fallecimientos de la población mundial se debe a los traumatismos. En Cuba, las caídas de altura constituyen la segunda causa de muerte entre los accidentes, precedida por la ocasionada por los vehículos de motor, mientras que los accidentes constituyen el 7,0 % del total de fallecimientos del país, 3,1 % menos que el promedio a nivel mundial, aunque eso no nos debe permitir nunca sentirnos satisfechos, ya que un elevado porcentage de ellos son evitables.
En las estadísticas extranjeras las lesiones abdominales representan del 30 al 45% de los falecimientos en los politraumatizados. En nuestro país, el 0,08 % de los ingresos ocurridos en el Hospital Docente ''General Calixto García'' entre 1964 y 1969, presentaron traumatismos cerrados del abdomen y el 35,5% de 200 politraumatizados atendidos en el propio hospital en el año 1978 presentaron contusiones del abdomen, un 63,4 % de éstos con lesiones de las vísceras intra-abdominales. En 79 politraumatizados con lesiones torácicas ingresados durante el año 1981 en el mismo hospital, el 19,7% tenían lesiones asociadas del abdomen y un 8,8% adicional tenía lesiones abdominales y de los miembros conjuntamente. Igualmente, en un estudio sobre 100 fallecidos por politraumatismos en la Ciudad de La Habana, presentado en 1982, se encontró que el 8,6% tenía lesiones de la pared abdominal y el 15,1% presentaba lesiones de las vísceras abdominopelvianas. En otro estudio realizado en Santiago de Cuba sobre 1100 traumatismos, publicado en 1977, las lesiones del abdomen representaron el 8%. Es decir, que en Cuba, el porcentage de lesiones traumáticas del abdomen oscila entre el 8 y el 35, 5 %, en distintas estadísticas parciales.
Los traumatismos en general y los del abdomen en particular, son más frecuentes en las edades de mayor actividad física y laboral, por lo que predominan en los obreros y en el sexo masculino. En un estudio sobre 487 traumatismos del abdomen realizado en Cuba, el 61 % de los pacientes se encontraba entre 15 y 45 años y la relación entre el sexo masculino y el femenino fue de 3:1, mientras que en los E.E.U.U. esta proporción es de 3:2.

Recuerdo Anatómico del Abdomen

Muchos anatomistas, como es el caso de los clásicos L. Testut y O. Jacob, distribuyen a los órgasnos contenidos en la cavidad peritoneal y parcial o totalmente en el espacio retroperitoneal, en dos regiones: abdomen y pelvis, que están separadas por un plano oblicuo imaginario, limitado en su parte posterior por la base del sacro, lateralmente por las líneas innominadas de ambos huesos ilíacos y por delante por el borde superior del pubis. Pero, en realidad, el abdomen y la pelvis no constituyen mas que una sola cavidad y desde el punto de vista quirúrgico, los órganos que contienen están muy relacionados en cuanto a los procesos patológicos a que están expuestos, lo cual es especialmente cierto cuando hablamos de los traumatismos. Por esta razón incluiremos en los traumatismos del abdomen, los de los órganos contenidos en la cavidad abdomino-pelviana y las paredes que la limitan.
Para el estudio de la cavidad abdómino-pelviana consideraremos sus límites, sus paredes y su contenido. Su límite superior está constituido por la cúpula del diafragma, el borde inferior del apéndice xifoides, de los cartílagos costales 5to. al 10mo., de las costillas 11ma. y 12ma. y el borde superior de la primera vértebra lumbar. Su límite inferior está constituido por un plano irregular que se apoya por atrás en el vértice del coxis, por los lados en los vértices de ambos ísquiones y por delante en el borde inferior del pubis.
Las paredes se denominan anterior, laterales y posterior. La pared anterior está limitada hacia arriba por el apéndide xifoides y los cartílagos costales 5to., 6to. y 7mo.; hacia abajo por el borde inferior del pubis y lateralmente por el borde externo de los músculos rectos anteriores del abdomen. Esta pared está constituida, desde la superficie hacia la profundidad, por los planos siguientes: piel, tejido celular subcutáneo, músculos rectos anteriores del abdomen, cubiertos por delante y por detrás por láminas aponeuróticas, que constituyen su vaina y separados por una formación aponeurótica denominada linea alba en su parte media. Mas profundamente se encuentran la fascia transversalis, la capa adiposa preperitoneal y el peritoneo. Los vasos sanguíneos mas importantes de la pared anterior son los epigástricos, que transcurren por la cara posterior de los músculos rectos anteriores y que se anastomosan con los vasos mamarios internos por arriba y con los circunflejos ilíacos por abajo. Los nervios de esta pared proceden de los últimos intercostales, del primer par lumbar y de los abdómino-genitales mayor y menor.
Las paredes laterales están limitadas hacia arriba por el reborde costal, hacia abajo por el vértice inferior de los isquiones, hacia delante por el borde externo de los músculos rectos del abdomen y hacia atrás por el borde externo de los músculos espinales. Los planos que las constituyen, de la superficie a la profundidad, son: piel, tejido celular subcutáneo, músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. En la parte posterior de esta pared se adicionan parte de los músculos dorsal ancho, serrato posterior e inferior y cuadrado de los lomos y en su porción inferior estas paredes están constituidas por los huesos y músculos ilíacos. En la profundidad y por delante de la línea axilar posterior se encuentran los planos constituidos por la fascia transversalis, el tejido celular preperitoneal y el peritoneo, pero por detrás de esta línea existe un espacio por debajo del plano muscular, que forma parte del espacio retroperitoneal y que contiene los riñones y su aparato excretor (pelvis renal y uréteres) y las glándulas suprarrenales, rodeados de una cápsula adiposa. Estas paredes reciben su principal irrigación e inervación de los últimos vasos y nervios intercostales y de los primeros lumbares.
La pared posterior está limitada hacia arriba por el borde superior del cuerpo de la primera vértebra lumbar, hacia abajo por el vértice del coxis y hacia los lados por el borde externo de los músculos espinales. Está constituida, desde la superficie hasta la profundidad, por los planos siguientes: piel, tejido celular subcutaneo, las vértebras lumbares y los músculos de los canales vertebrales, los pilares del diafragma, la porción interna de los músculos psoas e ilíaco y el sacro y el coxis. En la profundidad de estos planos se encuentra la parte correspondiente del espacio retroperitoneal, que contiene, como órganos más importantes, la aorta y la vena cava inferior con sus ramas abdómino-pelvianas, la cabeza y el cuerpo del páncreas y la porción extraperitoneal del duodeno, por arriba y la porción extraperitoneal del recto , por abajo.
En el abdomen, además de los órganos retroperitoneales que ya hemos mencionado, están contenidas múltiples vísceras sólidas, como el hígado y el bazo y vísceras huecas, como el estómago, intestino delgado y grueso, recto y vejiga, todas con sus pedículos vásculo-nerviosos, las cuales son total o parcialmente intraperitoneales, según que una parte mayor o menor de su superficie esté cubierta por el peritoneo visceral.
El conocimiento de la topografía de los órganos contenidos en la cavidad abdómino-pélvica y su proyección sobre su pared anterolateral son muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas del abdomen. Las formas más utilizadas para la división topográfica de esta región son:

  1. La división en cuadrantes, para lo cual se traza una línea vertical y otra horizontal que se cruzan en el ombligo. Los cuadrantes así formados se denominan superiores, derecho e izquierdo e inferiores, también derecho e izquierdo (Fig. 1)
  2. La división en regiones, para lo cual se trazan dos líneas verticales que pasan por el punto medio de ambos arcos crurales, las que se cruzan con otras dos líneas horizontales, una que pasa por los extremos anteriores de las duodécimas costillas y otra por el borde superior de ambos huesos ilíacos. De esta forma la pared anterolateral del abdomen queda dividida en 9 regiones : las 6 laterales que se denominan, de arriba hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa ilíaca, derecha o izquierda respectivamente y las 3 centrales, que se nombran, también de arriba hacia abajo, epigastrio, región umbilical e hipogastrio (Fig. 2).

Utilizando la división en cuadrantes, la proyección sobre la pared anterolateral del abdomen de los los órganos más importantes, es la siguiente:
Cuadrante superior derecho: la mayor parte del hígado, la vesícula y las vías biliares, el duodeno, parte de la cabeza del páncreas, el ángulo hepático del colon y la glándula suprarrenal y el riñón derechos.
Cuadrante superior izquierdo: la mayor parte del lóbulo izquierdo del hígado, el cuerpo y el fondo del estómago, el bazo, el cuerpo y la cola del páncreas, el ángulo esplénico del colon y la glándula suprarrenal y el riñón izquierdos.
Cuadrante inferior derecho: el íleon terminal, el ciego y el apéndice, el colon ascendente y el uréter derecho.
Cuadrante inferior izquierdo: el colon descendente, el sigmoides y el uréter izquierdo.
Algunos órganos y vasos sanguíneos se proyectan sobre varios cuadrantes, como ocurre con el intestino delgado, que ocupa la parte central de los dos cuadrantes inferiores; el colon transverso, que se proyecta en los límites entre los cuadrantes superiores e inferiores y la aorta abdominal y la vena cava inferior, que transcurren en los límites entre los cuadrantes derechos e izquierdos.
Las relaciones entre los órganos abdominales y su proyección sobre la pared pueden variar, debido a la mayor o menor flaccidez de ésta, la posición del sujeto, la movilidad de las vísceras abdómino-pelvianas y sus cambios, fisiológicos o patológicos y de volumen (embarazo, vacuidad o repleción de los órganos, tumores y otros).

Arriba

Desarrollo.

Definición

Se consideran lesiones traumáticas del abdomen a las alteraciones patológicas provocadas en sus paredes y en las vísceras contenidas en la cavidad abdómino-pelviana, por la acción de cualquier agente vulnerante externo.

Clasificación

Los traumatismos del abdomen se clasifican en abiertos o heridas y cerrados o contusiones, según tengan o no solución de continuidad de la piel. Las heridas se denominan no penetrantes cuando comprenden solamente las estructuras de la pared sin llegar a la cavidad peritoneal o sin lesionar alguna de las vísceras que están situadas, parcial o totalmente, extraperitonealmente. Se denominan penetrantes aquéllas que alcanzan la cavidad peritoneal, en cuyo caso generalmente producen lesiones de las vísceras contenidas en ella, o las que lesionan la porción extraperitoneal de alguna de las vísceras contenidas en esta cavidad.
Las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared o las vísceras intraabdominales. En este último caso, puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal (Cuadro 1).
Las lesiones viscerales pueden ser de las vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas y riñón), de las vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon y recto, vías biliares y vejiga), de otras estructuras (epiplón, mesos, vasos sanguíneos), o combinadas de los distintos grupos anteriores.

Etiopatogenia

Los agentes vulnerantes capaces de dar lugar a lesiones abdominales son muy variados y son distintos los que producen los traumatismos abiertos o heridas de los que pueden ocasionar los traumatismos cerrados o contusiones.
Los agentes más importantes productores de heridas son los proyectiles de armas de fuego, los fragmentos de metralla, los proyectiles secundarios provocados por las explosiones, tales como fragmentos de piedras, madera, cristal u otros materiales y las armas punzantes y cortantes, como los estiletes, las cuchillas, los cuchillos, navajas y otros, conocidas genéricamente como armas ''blancas'', las cuales constituyen la causa más frecuente de las heridas en la vida civil.
Los agentes capaces de producir lesiones contusas son los más variadops objetos romos, en su acción de golpear directamente el abdomen, como ocurre con un garrote, la coz de un animal, el lanzamiento de una piedra u otro agente similar, o aquéllos sobre los cuales es proyectada esta región del cuerpo, como sería la caída sobre un muro o el golpe contra el timón de un automóvil. Estas lesiones se producen generalmente en las caídas de grandes alturas y en los choques de vehículos a gran velocidad, así como por explosiones en el aire o en el agua (onda expansiva).
En nuestro país, las causas más frecuentes de contusiones del abdomen son los accidentes del transporte, seguidas de las caídas de altura o precipitaciones.
Las lesiones traumáticas del abdomen pueden ser favorecidas por algunas circunstancias que podemos agrupar en la forma siguiente:

Anatómicas:

Se producen con más facilidad las lesiones de las vísceras más expuestas, como el intestino delgado, que las de las más protegidas por estructuras óseas, como sucede con los ángulos del colon y el recto.

Fisiológicas:

La relajación de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del sujeto apoyado sobre un plano resistente, la plenitud de las vísceras huecas (Estómago, vejiga y otras), el aumento de volumen de una víscera (útero en el embarazo) y la proyección de lo órganos fijados por los mesos a la pared posterior del abdomen, favorecen su lesión cuando ocurre un traumatismo.

Patológicas:

El aumento de volumen patológico de un órgano ( hígado, bazo, riñón ) y las adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la ruptura de estos órganos.

Otras causas:

La posición del paciente, la dirección en que actúa el agente vulnerante y la región traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vísceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son más graves que los tangenciales (Fig. 3). Los traumatismos producidos en la parte media del abdomen lesionan fundamentalmente el intestino delgado, mientras que los laterales afectan más frecuentemente a las vísceras sólidas (Fig. 4 ).

Fisiopatología

Los variados agentes vulnerantes que hemos descrito producen lesiones traumáticas del abdomen por los mecanismos siguientes:

Acción directa:

Los traumatismos abiertos ocasionados por armas blancas y de fuego y las contusiones provocadas por choques directos , producen herida, desgarro, ruptura o estallamiento de las vísceras directamente afectadas por el agente vulnerante.

Compresión o aplastamiento:

En los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un vehículo y la compresión contra una pared, las vísceras se lesionan por la presión a que son sometidas entre el agente vulnerante y una superficie sólida, como puede ser la propia columnma vertebral de sujeto o el plano de apoyo
(Fig. 5 ). Igual mecanismo explica las lesiones que ocurren en los traumatismos automovilísticos, por compresión de un víscera contra el cinturón de seguridad, que actúa en este caso como un objeto fijo.

Latigazo:

Estas lesiones se producen por la acción de una fuerza violenta aplicada durante un corto período de tiempo, como ocurre por un varillazo o un chorro de agua a gran presión.

Desaceleración:

La inercia que se produce por la parada brusca del lesionado contra el suelo en las caídas de altura, o en el choque de un vehículo a gran velocidad, hace que las vísceras sean proyectadas contra una superficie ósea y se lesiones por contragolpe, o bien que tiren de sus pedículos, con lo cual se producen arrancamientos o desgarros. Este mecanismo explica los desgarros hepáticos por el ligamento redondo y las lesiones de la íntima de algunas arterias, como las renales.

Onda expansiva:

Es provocada por una explosión y se transmite por el aire, el agua o una superficie sólida, siendo capaz de provocar graves lesiones viscerales en los sujetos que se encuentran en su radio de acción, en contacto con estos medios de transmisión de la onda de choque.

Aumento brusco de la presión abdominal:

Producido por cualquiera de las causas ya mencionadas (compresión, latigazo u onda expansiva) puede dar lugar a la ruptura del diagfragma con producción de una hernia diafragmática traumática.

Tipos de Lesiones Traumáticas del Abdomen

Las lesiones producidas en el abdomen pueden clasificarse en:

1. Lesiones de la pared
2. Lesiones de las vísceras abdómino-pelvianas
3. Lesiones asociadas

1.- Lesiones de la pared:
Heridas, escoriaciones, equímosis, hematomas, derrame seroso de Morell-Lavallée (Provocado por una contusión tangencial), ruptura muscular y ruptura subcutánea de la pared abdominal sin lesión de la piel.

2.- Lesiones de las vísceras:
Pueden ser de las vísceras huecas, de las vísceras sólidas, de los vasos y mesos y de combinaciones de todas ellas.

Lesiones de las vísceras huecas:
Equímosis y hematoma subseroso, lesion de los vasos terminales con trombosis y formación de una escara, herida, desgarro, ruptura o estallamiento de sus paredes. La solución de continuidad de la pared de una víscera hueca generalmente es intraperitoneal, por lo que el contenido del órgano afectado se vierte en la cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis; no obstante, puede producirse también en el espacio retroperitoneal en aquéllas vísceras no totalmente cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con la segunda porción del duodeno y algunas porciones del colon ascendente y descendente, lo cual dificulta el diagnóstico.

Lesiones de las vísceras sólidas:

Hematoma subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes lisos o anfractuosos y estallamiento. Las fisuras y los desgarros del parénquima pueden no afectar la cápsula del órgano. En el riñón las lesiones del parénquima pueden incluir la cápsula, los cálices o ambos.

Lesiones de los vasos y mesos:

Herida, desgarro o ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemorragia intra o extraperitoneal. Desgarro o desinserción del mesenterio, con hemorragia intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin vascularización.

3.- Lesiones asociadas:

Pueden ocurrir en cualquier otra región u órgano, tales como en el diafragma, el tórax, craneoencefálicas, raquimedulares y en las extremidades.

Manifestaciones Clínicas

La evaluación clínica de los traumatizados debe hacerse generalmente de forma simultánea con la realización de las medidas necesarias para conservar la vida del lesionado y proceder a su resucitación de inmediato. Muy importante es obtener una historia detallada, pero esto no debe hacerse hasta que no se hayan identificado las lesiones que pongan en riesgo su vida y se haya comenzado su tratamiento. La historia debe obtenerse con el auxilio de los testigos oculares, el personal sanitario y la policía, para determinar el mecanismo de producción del accidente ( el tipo de agente vulnerante, la región del lesionado donde actuó y la posición que éste tenía en el momento de recibir el impacto, número de detonaciones escuchadas, distancia a que se disparó el arma de fuego) y con el propio paciente o su familia, para conocer los antecedentes patológicos personales y familiares (enfermedades alérgicas, intolerancia a medicamentos y tratamientos que está recibiendo), momento de su última comida y estado de evacuación o de repleción de los emunctorios, todo lo cual será de gran ayuda para hacer el diagnóstico, conducir el tratamiento y establecer un pronóstico. Especialmente importante es conocer si tuvo pérdida de la conciencia o hipotensión arterial inmediatamente después del traumatismo, lo cual permite predecir lesiones asociadas del sistema nervioso central o lesiones importantes de las vísceras intraabdominales, respectivamente, las cuales aumentan su riesgo.
El examen del abdomen debe hacerse en forma repetida. Sin embargo, en los traumatizados que tienen lesiones amenazantes para la vida y que necesitan un tratamiento quirúrgico urgente, no se hará un examen exahustivo hasta que estén estabilizados respiratoria y hemodinámicamente. Por otra parte, en cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo abdominal importante, aunque el abdomen sea negativo en el primer examen, deben hacerse exploraciones físicas seriadas, acompañadas de los exámenes complementarios apropiados, porque muchas lesiones están ocultas al inicio y sus manifestaciones aparecen posteriormente con el decursar del tiempo.

Lesiones de la Pared Abdominal

Heridas no penetrantes

Manifestaciones clínicas

El síntoma fundamental es el dolor localizado en el punto de la lesión, el cual se exacerba con los movimientos, por lo que el paciente trata de mantenerse inmóvil. Al examen físico se observa la solución de continuidad de los tegumentos, la cual es de bordes limpios en las heridas por arma blanca, de bordes contundidos y con tatuaje o quemadura por la pólvora en las heridas por arma de fuego y de bordes irregulares y anfractuosos, muchas veces contundidos, en las heridas provocadas por fragmentos de metralla, por proyectiles secundarios y por otros agentes perforantes de forma irregular. Puede existir solamente un orificio de entrada del agente vulnerante, o dos orificios, uno de entrada y otro de salida, después de seguir el agente un trayecto tangencial. En las heridas por proyectiules de arma de fuego el orificio de salida es mayor y más anfractuoso que el de entrada. Se observa generalmente sangramiento moderado por la herida y pueden existir cuerpos extraños en su trayecto, tales como fragmentos de ropa o del propio agente que ocasionó la herida. Hay aumento de volumen moderado de esa zona por el hematoma y el edema periféricos y dolor con defensa de la pared, localizados alrededor de la lesión. No hay síntomas ni signos generales de shock, ni signos ni síntomas abdominales de perforación de víscera hueca o de hemorragia.

Contusiones de la pared abdominal

Se denominan también contusiones simples del abdomen. Si el traumatismo ha sido intenso en el epigastrio puede presentarse un shock pasajero debido a la violenta excitación sobre el plexo solar (golpe de los boxeadores), pero habitualmente la sintomatogía se reduce al dolor localizado en el lugar del traumatismo y a la presencia de equímosis y escoriaciones en esa zona. Una equímosis periumbilical (signo de Cullen) puede indicar una hemorragia retroperitoneal, pero debe tenerse en cuenta que este signo demora varias horas en aparecer. Si existe hematoma, se observa una tumefacción que resulta blanda y dolorosa al realizarse la palpación. Si se ha producido un desgarro muscular o de todos los planos profundos de la pared, se aprecia, durante la contracción del músculo, un aumento de volumen local formado por las fibras musculares retraídas, el cual rodea una depresión ocasionada por la separación de las fibras y demás tejidos desgarrados. El derrame de Morell-Lavallée se presenta como una colección amplia de líquido a poca tensión, que no llena el espacio que lo contiene y sobre el que la piel parece flotar.

Lesiones de las Vísceras Abdominales

Manifestaciones clínicas

En estas lesiones se añaden a los síntomas y signos propios de la lesión parietal, las manifestaciones clínicas que dependen del traumatismo de las vísceras abdominales.
En ocasiones, la lesión parietal producida por el agente vulnerante que provoca las lesiones viscerales del abdomen no se encuentra en la pared abdominal, sino en otra región. Así ocurre con las contusiones de la base del tórax, las cuales pueden provocar una lesión hepática o esplénica, según el lado en que se produzcan y con algunas heridas, cuyo punto de penetración se encuentra en el tórax, las regiones glúteas, el periné y aún en regiones más alejadas y que, sin embargo, se acompañan de lesiones de las vísceras abdominales, producidas por el mismo agente vulnerante. En las heridas hay que tener en cuenta, además, que su trayecto puede atravesar la cavidad abdominal y tener un orificio de salida producido por el propio agente, el cual también puede estar situado en la pared abdominal o alejado de ésta. Si observamos que el paciente presenta una respiración abdominal puede tratarse de una lesión de la médula espinal. Por estas razones, tan pronto como el estado del paciente lo permita, debe hacerse un examen integral del lesionado en busca de lesiones en otras áreas: crepitación por fracturas costales en la base de ambos hemitórax, lesiones de la columna vertebral y de la pelvis y tactos rectal y vaginal, en busca de sangramiento local o heridas en esas regiones, como parte de un examen completo, desde la cabeza hasta los pies, que debe incluir todas las regiones del cuerpo, por delante y por detrás, para evitar que pase inadvertida ninguna lesión.
La lesión de las vísceras huecas da lugar a un síndrome peritoneal por perforación (Figs. 6 y 7) y la de las vísceras sólidas y los vasos sanguíneos a un síndrome hemorrágico. Sin embargo, en ocasiones se combinan las lesiones de ambos tipos de vísceras, lo cual da lugar a un cuadro clínico mixto, en el que aparecen combinados los síntomas y signos de estos dos síndromes. A continuación detallaremos los síntomas y signos de las lesiones de las vísceras huecas y de las vísceras sólidas y vasos sanguíneos.

Lesiones de las vísceras huecas

Síntomas:

Síntomas generales:

Mareos, sudoración, sed, sensación de frialdad y disnea, de acuerdo con el grado de shock presente, bien sea debido al dolor abdominal por el traumatismo o a la irritación peritoneal.

Síntomas locales:

Dolor abdominal generalizado y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos, náuseas, vómitos y retención de heces y gases, debido al íleo paralítico reflejo.

Síntomas que dependen de la víscera lesionada:

Hematemesis en las lesiones del estómago, hematuria e imposibilidad de orinar en las lesiones del aparato urinario y enterorragia en las lesiones del colon.

Signos:

Signos generales:

Palidez, sudoración, frialdad de la piel, polipnea y respiración superficial, taquicardia, hipotensión arterial y pulso rápido y filiforme, de acuerdo con el grado de shock que presente el lesionado.

Signos locales:

La pared abdominal no sigue las excursiones respiratorias, hay dolor difuso y contractura muscular a la palpación del abdomen, e intenso dolor a la maniobra de descompresión brusca (signo de Guéneau de Mussy). A la percusión del abdomen hay borramiento de la matidez hepática (signo de Jaubert) cuando existe neumoperitoneo por lesiones del estómago, duodeno o colon y matidez declive en los flancos cuando hay líquido derramado en la cavidad peritoneal. A la auscultación del abdomen los ruidos peristálticos hidroaéreos se encuentran disminuídos, debido al íleo paralítico reflejo existente.
El tacto rectal puede mostrar abombamiento del fondo de saco de Douglas, cuando el volumen de líquido que existe en la cavidad abdominal es considerable y puede encontrarse dolor al tacto a ese nivel, por irritación del peritoneo pelviano, debido al líquido derramado en la cavidad pelviana (contenido intestinal). En las perforaciones retroperitoneales se puede tactar una crepitación al comprimir la cara posterior del recto sobre el sacro, debida al aire procedente de la luz intestinal que se ha difundido por el tejido celular retroperitoneal.

Lesiones de las vísceras sólidas y de los vasos sanguíneos:

En estas lesiones se presenta un síndrome hemorrágico intra o retroperitoneal, según la localización de la víscera o del vaso lesionado, acompañado de un shock hipovolémico, cuya magnitud está en relación con la cantidad de sangre perdida.

Síntomas:

Síntomas generales:

Corresponden a los del shock hipovolémico por la hemorragia: mareos, que pueden llegar hasta la pérdida de la conciencia, sudoración, sed, sensación de frialdad, disnea y palpitaciones.

Síntomas locales:

Varían según se trate de una hemorragia intra o extraperitoneal. En la hemorragia intraperitoneal hay dolor abdominal difuso y continuo, que se exacerba con los movimientos y la tos, náuseas, vómitos y retención de heces y gases, todo ello debido a la irritación peritoneal por la sangre derramada en la cavidad y al consecuente íleo paralítico. En la hemorragia extraperitoneal hay sensación de plenitud abdominal, náuseas, vómitos y falta de expulsión de heces y gases, debido al íleo paralítico reflejo.

Síntomas que dependen de la víscera lesionada:

El dolor puede ser más intenso en la región correspondiente a la víscera lesionada: hipocondrio derecho en las heridas o rupturas del hígado, en el epigastrio en las lesiones del páncreas, hipocondrio izquierdo en las del bazo y en las fosas lumbares en las renales. En los traumatismos del riñón puede haber hematuria y dolor con las características de un cólico ureteral, debido a la obstrucción del uréter por un coágulo. En las heridas de la aorta y de las arterias ilíacas se presenta dolor e impotencia funcional de los miembros inferiores por isquemia.

Signos:

Signos generales:

Son causados por el chock hemorrágico y dependen de la magnitud del sangramiento. Se observa expresión de ansiedad , palidez de la piel, mucosas hipocoloreadas, frialdad de la piel con sudoración, polipnea, respiración superficial, taquicardia, hipotensión arterial y pulso rápido y filiforme.

Signos locales:

Varían según se trate de una hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. En la hemorragia intraperitoneal se observa, al realizar la inspección, la limitación o ausencia de las excursiones respiratorias de la pared abdominal. A la palpación se detecta dolor difuso del abdomen con cierto grado de contractura muscular, aunque menos marcada que en el síndrome peritonítico por perforación de una víscera hueca. Sin embargo, hay intenso dolor al realizar la maniobra de descompresión brusca. Mediante la percusión se nota matidez declive en los flancos, de acuerdo con el volumen de sangre acumulada y, a la auscultación, se encuentra disminución o abolición de los ruidos hidroaéreos, debido al íleo paralítico reflejo. La existencia de un soplo a la auscultación del abdomen debe hacernos pensar en la posibilidad de una fístula arteriovenosa traumática o de una enfermedad vascular preexistente. Mediante el tacto rectal se comprueba que hay abombamiento y dolor intenso en el fondo de saco de Douglas.
Cuando la hemorragia es retroperitoneal no hay signos de irritación peritoneal, sino signos de un íleo paralítico reflejo, el cual se caracteriza por un aumento difuso de volumen del abdomen, no hay contractura muscular , ni dolor a la palpación o a la descompresión brusca de la pared abdominal, hay timpanismo generalizado a la percusión y disminución o abolición de los ruidos hidroaéreos, a la auscultación. En los hematomas perirrenales puede apreciarse el aumento de volumen de la fosa lumbar a la palpación bimanual. Al tacto rectal puede apreciarse en ocasiones un engrosamiento blando y depresible del tejido celular perirrectal infiltrado por la sangre que se ha derramado en el espacio retroperitoneal.
Cuando el lesionado es visto con el agente vulnerante introducido en el abdomen, al igual que puede ocurrir en cualquiera otra región (empalamiento), ese objeto no se debe extraer mas que por el cirujano en el salón de operaciones, pues puede estar sirviendo de tapón para ocluir las lesiones vasculares producidas por su acción.

Investigaciones complementarias en las lesiones traumáticas del abdomen

Exámenes de laboratorio:

Su uso debe adecuarse a las necesidades de cada lesionado en particular, teniendo en cuenta la gravedad y tipo de las lesiones, la edad del paciente, las enfermedades previas y la presencia de náuseas y vómitos, u otros síntomas y signos de localización en determinados órganos. El uso rutinario de un grupo de exámenes, sobre todo los de química sanguínea, no está justificado, ya que la mayoría de los lesionados tienen menos de 44 años y generalmente no padecen de enfermedades ni consumen medicamentos que requieran la realización de estos exámenes. Nos referiremos a continuación a aquéllos que son requeridos con mayor frecuencia.

Hemograma:

Se utiliza como elemento de control y para observar el descenso de las cifras de hemoglobina y hematocrito, características de la existencia de una hemorragia. En los primeros momentos después del traumatismo estas cifras no están modificadas, aunque haya hemorragia, pues el lesionado pierde sangre total. Solamente después que el volumen se reemplaza con soluciones cristaloides o cuando se produce el relleno vascular por vía transcapilar, por acción hormonal (ACTH, aldosterona, hormona antidiurética), es que se expresa la anemia en estos exámenes. Por esta razón, no se debe privar al paciente de una transfusión cuando presente shock, lesiones severas, o pérdida evidente de sangre, aunque tenga un hematocrito y hemoglobina relativamente normales.
Cuando un paciente con hemorragia tiene un conteo de plaquetas inferior a 50000 por ml. debe administrársele una transfusión de plaquetas.

Grupo sanguíneo y factor Rh:

Deben determinarse de inicio, antes de la administración de expansores del volumen sanguíneo, ya que éstos pueden modificar sus resultados. Hasta que no se disponga de los resultados de esta determinación y se haya practicado una prueba cruzada la reposición de sangre debe realizarse con el Grupo
0-negativo.

Gasometría:

Puede aportar información importante en los pacientes traumatizados sobre la oxigenación (Presión de oxígeno: PO2 y saturación de oxígeno: SaO2) y la ventilación (PCO2), la cual nos informa sobre la entrega de oxígeno a los tejidos. Al inicio, si se presenta una acidosis en un paciente en shock, debe sospecharse que se trata de una acidosis láctica. Generalmente la gasometría puede informar las cifras de hemoglobina mas rápidamente que con el hemograma.

Examen de orina:

Obtenida por micción espontánea o por cateterismo, puede mostrar una hematuria macro o microscópica en las lesiones del tracto urinario. La comprobación de una hematuria en un traumatizado obliga a realizar otros exámenes imagenológicos de los que hablaremos posteriormente.

Cooagulograma:

Está indicado en los pacientes que presentan un sangramiento anormal o que tienen antecedentes de discrasias sanguíneas, hepatopatías crónicas que puedan ocasionar deficiencias en la síntesis de los factores hepáticos de la coagulación y los sometidos a tratamiento anticoagulante.

Química sanguínea:

A excepción de la glicemia, los exámenes de este grupo deben adecuarse a las necesidades de cada paciente en particular. Entre estos exámenes los que se realizan con mas frecuencia son: Nitrógeno ureico, creatinina, amilasemia, calcemia, magnesiemia, fosfatemia, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, que si pasan de 130 unidades corresponden a traumatismo hepático severo. Sin embargo, la determinación de lactato dehidrogenasa y la bilirrubinemia no constituyen indicadores de traumatismo hepático.
La amilasemia se ha demostrado en múltiples estudios que carece de sensibilidad y de especificidad para el diagnóstico de las lesiones del páncreas, pues solamente aparece elevada de 3 a 6 horas después del traumatismo, en ocasiones.

Determinaciones toxicológicas:

Solamente tienen indicación en los lesionados que muestran alteraciones de su nivel de conciencia, o que presentan sospechas de alcoholismo o de drogadicción.

Exámenes imagenológicos:

Las necesidades de exámenes imagenológicos de los pacientes traumatizados dependerán de las características del traumatismo, de las lesiones sospechadas por la clínica, de su estabilidad hemodinámica y de las lesiones asociadas.

Ultrasonografía:

En los años recientes se ha demostrado que la ultrasonografía abdominal tiene de un 85 a 90% de sensibilidad y de especificidad para el diagnóstico de la presencia de líquidos en la cavidad peritoneal, aunque no puede precisar su origen y naturaleza, por lo que es un método no invasivo que se utiliza de inicio, cuando existe en el cuerpo de guardia o departamento de emergencia del policlínico de urgencias u hospital. También puede mostrar las alteraciones ocasionadas por el trauma en las vísceras sólidas o en su periferia, no siendo útil para el diagnóstico de las lesiones de las vísceras huecas, a excepción de la observación del líquido derramado en la cavidad peritoneal. El ultrasonido con el transductor colocado en la región subxifoidea también puede mostrar la existencia de un hemopericardio y de un hemotórax.
En los grandes traumatismos por desaceleración, donde se sospechan serias lesiones vasculares, se puede usar el ecocardiograma transesofágico para el diagnóstico de las rupturas de la aorta torácica o el doppler de los vasos abdominales y de los miembros para detectar cambios en el flujo sanguíneo por lesiones de los grandes vasos a ese nivel. Lo ideal es que existan estas facilidades en el departamento de urgencias o en el salón de operaciones.

Radiología:

Simple:

En todos los pacientes con traumatismos abdominales severos se debe realizar un estudio radiológico del tórax posteroanterior y lateral, en posición vertical o en decúbito lateral, con el rayo dirigido horizontalmente (posición de Pancoast), cuando el paciente está inestable, si se sospecha un hemotórax.
Se realizará además un estudio radiológico simple del abdomen en posición vertical, el cual permite observar un neumoperitoneo (Fig. 8), la pérdida de la línea limitante del diafragma en las heridas y rupturas de esta órgano y la elevación de su contorno, cuando hay una parálisis frénica o sangre colectada en el espacio subfrénico, por lesión del hígado o del bazo. En el íleo paralítico (Fig.9) se observa la dilatación de las asas delgadas y gruesas y niveles hidroaéreos y en la peritonitis, engrosamiento de las paredes de las asas intestinales en los lugares de aposición entre ellas.
Cuando el estado del paciente le impide adoptar la posición vertical, se obtiene la misma información realizando la radiografía en decúbito lateral izquierdo y orientando los rayos horizontalmente (técnica de Pancoast) (Figs. 10 y 11)
En la radiografía simple en decúbito supino se precisan más las asas dilatadas y el engrosamiento del espacio interasas, así como la existencia de burbujas de aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha producido la ruptura o herida de una víscera hueca en ese espacio.
En estas radiografías se pueden observar también fracturas de las últimas costillas, del raquis o de la pelvis, las que con frecuencia se asocian a las lesiones de las vísceras abdominales.
Igualmente, es posible comprobar en ellas la presencia de proyectiles , fragmentos de metralla y otros objetos radioopacos, que permiten confirmar su penetración y conocer su trayecto.

Contrastada:

Nunca se deben realizar exámenes contrastados con sulfato de bario en los traumatismos del abdomen. Siempre que se requiera hacer un examen radiológico contrastado se preferirá el empleo de contrastes hidrosolubles.
Estos y otros exámenes que pueden requerir largo tiempo no deben realizarse hasta que el lesionado esté estable hemodinámica y respiratoriamente.

Radiografías contrastadas del tracto digestivo:

Se utilizarán cuando se sospechen heridas o rupturas del tracto digestivo: esófago, estómago, duodeno, intestino delgado y colon, que no puedan ser diagnosticadas con otros métodos.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C.P.R.E.) puede ser realizada en pacientes seleccionados para diagnosticar una herida o ruptura de los conductos biliares o pancreáticos.

Radiografías del tracto urinario:

Urograma descendente: Cuando se sopecha lesión renoureteral el urograma descendente puede mostrar la demora o falta de eliminación de la sustancia de contraste por el riñón lesionado o por obstrucción del aparato excretor por coágulos, así como la extravasación de ésta en el lugar de la herida o ruptura. Este examen es también indispensable para conocer la existencia y la función del riñón contralateral en el caso de que fuera necesario hacer una nefrectomía.
En el momento actual se realiza cada vez con mayor frecuencia la cirugía renal conservadora en los traumatismos, basada en las posibilidades diagnósticas de la magnitud de las lesiones y de las zonas viables remanentes en el riñón, mediante los estudios angiofluoroscópicos contrastados y el examen ultrasonográfico intraoperatorio, que permite conocer la dinámica del flujo renal.

Cistografía: Muestra la extravasación de la sustancia de contraste en las heridas y rupturas vesicales.

Pielografía ascendente: Cuando se sospechan lesiones del uréter y de la pelvis renal, esta prueba muestra el lugar de un obstáculo o la extravasación de la sustancia de contraste.

Arteriografías:

Se realizan cuando es necesario comprobar lesiones de la aorta o de sus ramas, o precisar su localización. Pone de manifiesto la extravasación o la detención a un nivel determinado de la sustancia de contraste.

Tomografía axial computadorizada:

Como ya dijimos, solamente se debe hacer este tipo de exámenes, que consumen tiempo y que requieren el traslado de los lesionados al local donde se encuentra el tomógrafo, a aquéllos pacientes ques están estabilizados y en los cuales no se ha podido precisar el diagnóstico, pues esta investigación suministra imágenes mas detalladas de la patología traumática y puede ayudar en la decisión sobre una posible intervención quirúrgica. Durante esta exploración deben monitorearse cuidadosamente los signos vitales del lesionado para tratar inmediatamente cualquier signo de descompesación.
Su mayor utilidad es su gran especificidad y utilidad en el manejo no operatorio de las lesiones de los órganos sólidos.
Puede asociarse a los estudios contrastados para aumentar su definición.
Sus principales desventajas son:
No diagnostica con precisión las lesiones del diafragma y las perforaciones del tracto gastrointestinal. Las lesiones pancreáticas pueden pasar inadvertidas en el primer examen, aunque generalmente aparecen en los exámenes subsiguientes. Requiere mas tiempo y a veces es necesario el empleo de contraste oral e intravenoso.

Resonancia magnética nuclear:

No puede utilizarse en los pacientes que tengan en su organismo proyectiles, fragmentos de metralla o cualquier otro objeto metálico, debido a los potentes campos magnéticos necesarios para la obtención de las imágenes. En otros casos, puede utilizarse si otros medios diagnósticos no han dado los resultados requeridos.

Isótopos radioactivos:

Estos exámenes no tienen indicación en el trauma.


Punción abdominal:

Se realiza preferentemente en el punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior izquierda con el ombligo, pero puede realizarse en cualquier cuadrante del abdomen, con la precaución de no puncionar las vísceras abdominales, para evitar confusión en los resultados o contaminaciion de la cavidad peritoneal. Debe hacerse en todos los traumatismos del abdomen, pues en más del 80% de los casos esta prueba permite determinar la presencia o la ausencia de lesión visceral y, por las características del líquido aspirado, orienta sobre la víscera lesionada. No debe profundizarse mucho hacia la pared posterior del abdomen, porque puede aspirarse sangre de un hematoma retroperitoneal e interpretar que se trata de una hemorragia intraperitoneal (Fig.12).

Lavado peritoneal:

Se indica en los casos en que quedan dudas diagnósticas después de haber realizado la punción abdominal. Es particularmente útil en los pacientes inestables y con lesiones multisistémicas, en los que el examen no es confiable (lesiones cefálicas, alcohol o drogas), o equívoco ( fracturas de las costillas inferiores y pélvicas ), o examen clínico dudoso. También en los lesionados en quienes no se pueden realizar exámenes abdominales seriados, como los que están siendo sometidos a exámenes angiográficos o a operaciones ortopédicas o neuroquirúrgicas.
El método preferido para el lavado peritoneal es abierto o semiabierto, el cual se realiza en la región infraumbilical. En las mujeres embarazadas o en los que exista el riesgo de penetrar en un hematoma pelviano, se debe realizar la punción por encima del ombligo.
A continuación de la inserción del catéter en la cavidad pertoneal, se realiza un intento de aspirar sangre peritoneal libre (por lo menos 15-20 ml.). La exploración quirúrgica del abdomen está siempre indicada si se obtienen aproximadamente 10 ml. de sangre en un paciente inestable. Si la aspiración es negativa, se instila en la cavidad peritoneal un litro de una solución cristaloide. Este líquido es posteriormente drenado por gravedad y se relizan con él los correspondientes exámenes de laboratorio para comprobar la existencia y naturaleza de un líquido patológico derramado en la cavidad peritoneal.
La presencia de más de 100000 glóbulos rojos o de más de 500 glóbulos blancos es considerada positiva.
Otros resultados del lavado peritoneal que indican la necesidad de una exploración quirúrgica son la presencia de bilis o de cifras muy elevadas de amilasa, lo cual expresa la existencia de una perforación intestinal, al igual que ocurre con la presencia de fibras de alimentos o de bacterias al estudio microscópico del material recuperado por la punción abdominal o el lavado peritoneal.
La única contraindicación del lavado peritoneal son los pacientes en que ya existe una indicación segura para una laparotomía.
Las complicaciones del lavado peritoneal son: sangramiento por la incisión para la inserción del catéter, infección de la incisión, peritonitis por contaminación en la introducción del catéter y lesiones de los órganos abdominales (vejiga, intestino delgado o grueso y útero), las cuales aumentan la posibilidad de resultados falso-positivos.

Laparoscopia:

Está indicada si persiste la duda sobre la posible lesión visceral intraperitoneal después de realizadas las investigaciones anteriores. Permite observar la existencia de sangre u otros líquidos derramados en la cavidad peritoneal, la penetración de un agente vulnerante en esta cavidad, la víscera lesionada y los caracteres de la lesión y la existencia de hematomas subcapsulares en los órganos sólidos. La necesidad de que el paciente se someta a una anestesia general endotraqueal hace aconsejable que este procedimiento se realice en el salón de operaciones, lo que permite resolver algunas lesiones mediante las técnicas videolaparoscópicas o continuar el procedimiento con una laparotomía para resolver la lesión visceral, según sea necesario y posible .

Diagnóstico

Diagnóstico positivo

El diagnóstico positivo se basa en los antecedentes, los síntomas y signos y en el resultado de las investigaciones complementarias.
En el proceso del diagnóstico se debe determinar de inicio la existencia de shock y de hemorragia externa o interna, pues ambas situaciones amenazan a corto plazo la vida del lesionado y requieren el tratamiento adecuado de inmediato.
El interrogatorio debe proporcionar todos los antecedentes sobre la naturaleza del agente vulnerante , la dirección en que actuó, su velocidad, fuerza, forma y tamaño, la posición del paciente, el sitio del traumatismo, la repleción o no de las vísceras huecas, las enfermedades previas y las características de los síntomas existentes. El examen físico debe realizarse en forma seriada, de acuerdo con la estabilidad del paciente, como señalamos anteriormente, cuidadosa y metódicamente, lo que permitirá recoger todos los signos que caracterizan las lesiones de la pared y de las vísceras abdominales. Con estos datos se determina la existencia de lesiones parietales y viscerales del abdomen, así como la presencia de shock y de otras lesiones coexistentes en otras regiones del cuerpo. Solamente se realizarán los exámenes complementarios indispensables para confirmar el diagnóstico y decidir la conducta terapéutica, comenzando por los mas simples e inocuos.
El diagnóstico de las lesiones de la pared se basa en los antecedentes del traumatismo y en el examen físico, el cual mostrará los signos característicos, ya descritos, de las lesiones parietales. En las heridas hay que determinar si penetran en la cavodad peritoneal. para ello condenamos el sondaje de la herida y la instilación de contraste en su trayecto, porque son maniobras riesgosas y poco confiables. El diagnóstico de la penetración debe basarse en las características, la dirección y la fuerza del agente vulnerante, así como en los síntomas y signos de irritación peritoneal y se confirma mediante el desbridamiento de la herida, plano por plano, el cual, al mismo tiempo que constituye el tratamiento correcto, permite comprobar objetivamente la integridad o no del peritoneo.
El diagnóstico de las lesiones viscerales se basa en los antecedentes y las características del traumatismo, en la existencia de una contusión o de una herida parietal penetrante y en los síntomas y signos que apoyan la existencia de un síndrome peritonítico por perforación, de un síndrome hemorrágico, o de la combinación de ambos y se confirma con los exámenes complementarios o durante la operación.
La herida o ruptura gastroduodenal o intestinal, se sospecha por la presencia de un neumoperitoneo en el examen radiológico y de líquido con las características del contenido gastroduodenal o intestinal en la punción abdominal. La lesión perforante biliar se sospecha por el hallazgo de bilis en la punción o en el lavado peritoneal, sin la presencia de neumoperitoneo. La lesión de la vejiga en su porción intraperitoneal se caracteriza por la obtención de escasa cantidad de orina hematúrica en el cateterismo uretral y la presencia de orina en la punción abdominal.
Entre las lesiones que producen un síndrome hemorrágico, el diagnóstico de las rupturas y heridas del hígado y del bazo se basa en la localización del traumatismo (aunque sabemos que puede haber lesiones ocasionadas por contragolpe por un traumatismo en el lado opuesto) y por la obtención de sangre en la punción abdominal o en el lavado peritoneal. La lesión del páncreas es de difícil diagnóstico, debido a la situación tan profunda de este órgano, pero debe sospecharse cuando existe el antecedente de un traumatismo violento en el epigastrio y hay un intenso dolor en barra a ese nivel, con aumento de la amilasemia después de 3 ó 4 horas del traumatismo y la aparición de amilasa en el líquido obtenido por punción o lavado peritoneal.
El diagnóstico de las lesiones renoureterales se hace por el lugar y las características del traumatismo, la hematuria y las alteraciones observadas en el urograma descendente.
Las lesiones vasculares intraperitoneales solo se caracterizan por el síndrome hemorrágico y su confirmación y localización solamente puede hacerse mediante la laparotomía. Igualmente ocurre con las heridas de los vasos retroperitoneales, a excepción de las de la aorta y sus ramas, cuyo diagnóstico puede confirmarse por las alteraciones de los pulsos periféricos, el doppler y la aortografía.
Debe señalarse finalmente que lo más importante en el diagnóstico es determinar, en primer lugar, si en una herida existe penetración de la cavidad peritoneal y tanto en éstas como en las contusiones, si hay lesión visceral, lo cual orienta la conducta quirúrgica. En segundo lugar, debe hacerse el diagnóstico de la víscera lesionada, el cual, en muchas ocasiones, no puede ser confirmado hasta la laparotomía.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las lesiones traumáticas del abdomen se plantea especialmente cuando se presenta shock o íleo paralítico en pacientes politraumatizados, sobre todo si existen lesiones craneoencefálicas con pérdida de la conciencia.

  • El shock neurogénico o hemorrágico de los traumatismos abdominales debe diferenciarse de:
  • El shock neurogénico o hipovolémico inicial de los traumatismos craneoencefálicos, torácicos, raquimedulares o de las extremidades, basándose en los antecedentes, el lugar del traumatismo y los síntomas y signos de localización de cada una de estas lesiones. Los estudios radiológicos de cada una de estas regiones y la punción abdominal o el lavado peritoneal, permiten generalmente precisar la localización de la lesión causante.
  • El shock hipovolémico de las lesiones torácicas, las fracturas de la pelvis y las grandes fracturas diafisiarias de los miembros, sobre todo las del fémur, basándiose en los antecedentes, la región del traumatismo, los síntomas y signos característicos de cada lesión y las investigaciones complementarias: imagenológicas, toracocentesis, punción pericárdica y punción o lavado peritoneal.
  • El íleo paralítico de las lesiones viscerales intraperitoneales del abdomen debe diferenciarse del íleo reflejo de las lesiones craneoencefálicas, raquimedulares, torácicas y de la pelvis. Si los antecedentes, la localización del traumatismo y los síntomas y signos permiten afirmar la ausencia de lesión abdominal, el íleo debe atribuirse a las lesiones existentes en otra de esas regiones, lo que será confirmado por las investigaciones complementarias apropiadas.
  • En los traumatismos cerrados del abdomen, tanto el diagnóstico positivo como el diferencial, constituyen procesos que requieren la observación permanente del lesionado, así como la repetición periódica del examen físico, preferntemente por el mismo médico y de las investigaciones complementarias, hasta que se determine con certeza la presencia o la ausencia de la lesión visceral.

Evolución y Pronóstico

Las heridas y contusiones localizadas en la pared abdominal evolucionan hacia la curación cuando se realiza el tratamiento adecuado.
Las lesiones viscerales son de extraordinaria gravedad. Si no se realiza el tratamiento correcta y rápidamente, las lesiones de las vísceras huecas evolucionan hacia la peritonitis, el shock séptico y el fallo múltiple de órganos, mientras que las lesiones de los órganos sólidos y de los vasos sanguínheos lo hacen hacia el shock hipovolémico por hemoragia intra o retroperitoneal.
El pronóstico en estos casos depende de los factores sisguientes: tipo de agente vulnerante, edad y estado general del lesionado, víscera traumatizada, características de la lesión, lesiones asociadas y demora en el tratamiento. A continuación explicaremos la importancia de cada uno de estos factores:
Agente vulnerante: Los proyectiles de armas de fuego de alta velocidad, los fragmentos de metralla, la desaceleración en las precipitaciones y los choques a grandes velocidades, así como el aplastamiento, dan lugar a lesiones tisulares extensas y múltiples y a desgarros vasculares de extrema gravedad.
Edad y estado general del lesionado: La edad avanzada y las enfermedades preexistentes, como diabetes, discrasias sanguíneas, insuficiencia respiratoria crónica y cardiopatías, al igual que aquéllas que requieren el uso de algunos medicamentos, como los corticoides y los anticoagulantes, favorecen la aparición de complicaciones y dificultan el tratamiento, lo cual hace empeorar el pronóstico.
Víscera lesionada: Si se dejan a su evolución espontánea las lesiones importantes de las vísceras sólidas y de los vasos sanguíneos, esto conduce a un desenlace fatal por shock hemorrágico más rápidamente que lo que ocurriría en las mismas circunstancias con las lesiones de las vísceras huecas, que dan lugar a una peritonitis, sepsis generalizada y fallo multiorgánico, en un proceso también fatal, pero con mayor lentitud. Las lesiones retroperitoneales del duodeno y colon son de diagnóstico difícil, por lo que el tratamiento se hace tardíamente. Igualmente ocurre con las lesiones aisladas del intestino delgado, en las cuales se produce un espasmo y ocurre la eversión de la mucosa en el lugar de la herida o ruptura, obliterándola parcialmente, lo que hace que el contenido intestinal no se derrame en la cavidad peritoneal de inmediato. Por esta razón aparecen tardíamente los síntomas y signos de peritonitis por perforación. La dificultad para realizar el diagnóstico demora también el tratamiento en las lesiones del páncreas y , así mismo, cuando el epiplón y los coágulos sanguíneos bloquean temporalmente las lesiones viscerales y vasculares. En el hígado y en el bazo, los hematomas subcapsulares pueden pasar inadvertidos hasta que se rompen al cabo de varios días, ocasionando una hemorragia cataclísmica que puede ser rápidamente mortal. Las lesiones del colon, por su contenido altamente séptico, son también de grave pronóstico. La combinación de lesiones de las vísceras sólidas y huecas agrava también el pronóstico.
Características de la lesión: Las lesiones irregulares, múltiples, por estallamiento, muy contaminadas y con cuerpos extraños, como se presentan en los accidentes del transporte y en la guerra, son de grave pronóstico por las dificultades de su reparación y el riesgo de sepsis.
Lesiones asociadas: La coexistencia de lesiones craneoencefálicas, raquimedulares, torácicas, de la pelvis y de los miembros, agrava el pronóstico, por las dificultades que éstas crean para el diagnóstico y el tratamiento y por la interaación y potenciación de las alteraciones fisiopatológicas que provocan, todo lo cual aumenta las posibilidades de aparición del shock, la insuficiencia respiratoria progresiva y la sepsis.
Demora en el tratamiento: Las complicaciones y la mortalidad aumentan cuando se demora el tratamiento.

Complicaciones

Complicaciones locales:

Las complicaciones locales mas frecuentes de los traumatismos son las siguientes:

  • Celulitis y abscesos de la pared abdominal a punto de partida de la contaminación de una herida o de un hematoma.
  • Peritonitis generalizada, por contaminación desde el exterior a causa de una herida penetrante, o a partir de la lesión de una víscera hueca.
  • Abscesos intraperitoneales localizados, que pueden ser subfrénicos, interasas, parietocólicos y del fondo de saco de Douglas.
  • Celulitis y abscesos retroperitoneales, por contaminación a través de una herida o por la perforación retroperitoneal de una víscera hueca.
  • Fístulas externas, a partir de abscesos localizados por una lesión de una víscera hueca, o por lesiones renales penetrantes hasta la pelvis.
  • Perforación tardía de una víscera hueca, por caída de una escara de la pared del asa, provocada por una lesión isquémica traumática.
  • Hemorragia en dos tiempos, por ruptura demorada de un hematoma subcapsular de una víscera sólida, o de un hematoma tabicado, ocasionado por la lesión de una víscera de este tipo o de un vaso sanguíneo.
  • Hematomas, los que pueden ser de la pared abdominal, intraperitoneales (subfrénicos o del fondo de saco de Douglas) y retroperitoneales, todos los cuales pueden infectarse secundariamente.

Complicaciones generales:

Pueden ser las siguientes:
Shock neurogénico, shock hemorrágico, shock séptico, insuficiencia renal aguda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y paro cardiorrespiratorio.
Todas ellas son tratadas con más detalle en otros capítulos de este libro.


Tratamiento

Cuidados prehospitalarios:

Son muy importantes y de ellos depende en gran medida el pronóstico de muchos de estos lesionados. Se realizan en el propio lugar del accidente, en cuyo espacio puede jugar un papel muy importante el médico de familia, por su privilegiada localización, en el seno de las comunidades en cualquier lugar de nuestro país y que deben continuarse durante el transporte hacia el centro de salud (Policlínico de urgencia u hospital) que le corresponda, de acuerdo con las características y gravedad de la lesión.
En estos escenarios deben comenzarse las medidas iniciales que mencionaremos a continuación, cuando nos refiramos a las que deben tomarse en el policlínico de urgencia u hospital, priorizando la evaluación y tratamiento de los problemas que amenacen la vida del lesionado, iniciando las medidas de resucitación y procediendo a su transporte para el centro apropiado, previa la inmovilización de las fracturas de los miembros y de la columna vertebral, especialmente la cervical.

Cuidados en el centro de salud:

Conducta inicial:

  • Como ya dijimos, el examen inicial de estos traumatizados se realiza conjuntamente con las medidas necesarias para conservar su vida y proceder a su reanimación. La conducta inicial consiste en los pasos siguientes:
  • Asegurar las funciones vitales, para lo cual se tratarán el compromiso respiratorio y el shock y se cohibirá la hemorragia, además de reponer el volumen de sangre perdido.
  • Realizar los exámenes de laboratorio necesarios: Grupo sanguíneo y factor Rh, hemograma, orina, química sanguínea y cualquier otro que sea apropiado, difiriendo los mas laboriosos según el estado del lesionado..
  • Hacer un interrogatorio rápido y cuidadoso al paciente, los testigos del accidente y sus familiares, según sea el caso, mediante el cual se precisen la causa y demás características y circunstancias del traumatismo, así como los antecedentes del lesionado y los síntomas que presenta.
  • Realizar un examen físico completo y detallado, el cual podrá ser hecho en forma progresiva cuando el lesionado no está estable.
  • Inmovilizar las fracturas, para evitar el dolor, que puede ser causa de shock neurogénica, el sangramiento por el foco de fractura, que conduce al shock hemorrágico y las lesiones neurológicas.
  • Hacer profilaxis del tétanos en las heridas.
  • Realizar los exámenes radiológicos simples y contrastados que sean necesarios.
  • Realizar la punción abdominal en los 4 cuadrantes y, si fuera negativa, colocar un catéter intraperitoneal para realizar un lavado peritoneal.
  • Mantener una observación constante del lesionado y realizar los exámenes especiales que sean necesarios, en el momento oportuno, para establecer el diagnóstico y el tratamiento apropiados.
  • Todo traumatizado abdominal debe ser hospitalizado para su observación durante 48 ó 72 horas como mínimo.

Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal:

Contusiones: El tratamiento consiste en aliviar el dolor y realizar la observación del lesionado. Si un hematoma de la pared aumenta progresivamente de volumen, se realizará la exploración quirúrgica para evacuarlo y ligar el vaso sangrante.
Heridas: Se hará el desbridamiento plano por plano para realizar la resección de los tejidos desvitalizados, evacuar los hematomas, ligar los vasos sangrantes, extraer los cuerpos extraños y determinar si existe penetración en la cavidad peritoneal o en el espacio retroperitoneal, estando indicada la laparotomía exploradora cuando se compruebe la penetración en la cavidad y cuando exista la seguridad o la duda sobre una lesión de una víscera en su porción retroperitoneal. La herida se lavará ampliamente con solución salina y solo se realizará su sutura cuando los bordes y el trayecto sean limpios, como ocurre en las heridas por armas blancas. Las heridas anfractuosas se dejarán abiertas con un drenaje y se realizará su sutura en un segundo tiempo. Siempre se realizará la profilaxis del tétanos y se administrarán antibióticos de amplio espectro.

Tratamiento de las lesiones viscerales:

  • La evaluación por un cirujano se realizará en las circunstancias siguientes:
  • Historia de trauma abdominal cerrado, shock o signos vitales anormales (taquicardia, hipotensión)
  • Evidencia de shock sin pérdida de sangre obvia.
  • Evidencia de signos de peritonitis.
  • Hallazgos que indican la posibilidad de lesiones intraabdominales (Abrasión o equímosis por el cinturón de seguridad, fracturas de las costilas inferiores, y fracturas de las vértebras lumbares).
  • Niveles alterados de conciencia o de sensibilidad, bien sean debidos a consumo de alcohol o drogas, o en los traumatismos de la cabeza y de la columna.
  • Fracturas pélvicas serias.
  • Pacientes que requieran operaciones prolongadas de otras regiones (cabeza y cara, huesos).
  • Demostración de líguido anormal a la ultrasonografía.
  • Positividad de la punción abdominal o del lavado peritoneal.
  • Evidencia de extravasación de contraste o de aire en los estudios radiológicos del tracto digestivo superior o inferior, en las radiografías simples del abdomen, o en los estudios contrastados del tracto urinario.
  • Evidencia de líquido libre o de lesión de los órganos sólidos en la tomografpía axial computadorizada. Aunque basados en estos estudios, en los últimos años hay una tendencia al tratamiento no operatorio de lesiones hepáticas, esplénicas y renales seleccionadas, en aquellos pacientes que se mantienen estables hemodinámicamente, esta conducta realmente es quirúrgica, pues tiene que ser tomada por y bajo la vigilancia estrecha de un cirujano.
  • Evidencia de ruptura vesical.
    · Pruebas de función hepática elevadas.
    · Amilasemia elevada.

La intervención quirúrgica se impone en las circunstancias siguientes:

  • Cuando el cuadro clínico, los exámenes complementarios, o ambos, evidencian una hemorragia interna o una peritonitis por perforación.
  • Cuando no se puede excluir una lesión visceral, a pesar de todas las investigaciones.

El shock debe tratarse mediante la restitución del volumen de sangre perdido, mientras se prepara al paciente para la intervención quirúrgica, pero si la hemorragia es de gran magnitud y no se logra la reanimación del lesionado, está indicada la operación con toda urgencia como única forma de cohibir la causa del sangramiento. En este caso, la hemostasia efectiva es la mejor forma de combatir el shock. La operación se realiza con anestesia general, con intubación endotraqueal, mediante una incisión media supra e infraumbilical, la cual puede ser ampliada en cualquier dirección, de acuerdo con las lesiones encontradas. Se aspira el líquido contenido en la cavidad peritoneal y se procede de inmediato a tratar las lesiones sangrantes y después las demás que aparezcan en una cuidadosa exploración de todas las vísceras de la cavidad abdominal, sin olvidar la cara posterior del estómago, la transcavidad de los epiplones, el diafragma y el espacio retroperitoneal.
Las lesiones de los distintos órganos se tratan del modo que se explica a continuación:

Estómago, duodeno y yeyuno-íleon: Se regularizan los bordes de la herida o de la ruptura y se hace la sutura en un plano extramucoso o en dos planos (Fig. 13). Cuando hay un segmento de intestino desvascularizado o varias lesiones en un segmento corto, se realiza la resección y anastomosis terminoterminal. Generalmente se deja un drenaje en la proximidad de estas suturas para monitorear su posible dehiscencia.

Colon: Cuando el segmento lesionado puede movilizarse, se realiza su exteriorización en forma de una colostomía. Si el segmento lesionado no puede exteriorizarse, se regularizan los bordes de la lesión, se sutura en uno o dos planos y se realiza, además, una colostomía derivativa proximal a la sutura. Si las características de la lesión obligaran a hacer una resección de un segmento del colon y éste no pudiera exteriorizarse, se procedería a hacer la sutura total del cabo distal y el abocamiento como colostomía terminal del cabo proximal (operación de Hartmann). En ambos casos generalmente se coloca un drenaje de hule de goma próximo a la sutura con el fin de monitorear una posible dehiscencia.

Vías biliares: Las heridas y rupturas de la vesícula biliar se tratan mediante la colecistectomía. Las lesiones que asientan en el hepatocolédoco se reparan mediante sutura lateral o terminoterminal y se les adiciona un drenaje con un tubo en T de Kehr. Generalmente se coloca además un drenaje subhepático para controlar cualquier fuga de bilis.

Vejiga: Se regularizan los bordes de la lesión, se hace una sutura en dos planos y se asegura el drenaje de la orina por una talla vesical o un cateterismo transuretral. Se coloca siempre un drenaje en el espacio de Retzius.

Bazo: Generalmente se realiza esplenectomía. Si el bazo no es patológico debe hacerse un injerto esplénico en el epiplón para conservar las funciones inmunológicas de este órgano. Con este mismo fin, en los últimos años se trata de hacer una esplenectomía parcial cuando es posible, aprovechando la circulación segmentaria de este órgano, siempre que la mayor demora de esta operación no ponga en riesgo la vida del paciente. Se ha desarrollado también una malla de ácido poliglicólico, reabsorbible, con la cual se pueden fijar los fragmentos del bazo con el fin de su conservación. En todos estos casos se coloca generalmente un drenaje en el espacio subfrénico para controlar el rezumamiento hemático que siempre se produce.

Hígado: Se realiza la sutura de las heridas o fisuras. Cuando hay gran destrucción o separación de los fragmentos del parénquima debe hacerse su exéresis, la cual puede requerir una reseección segmentaria o lobar. Debe colocarse un drenaje próximo a la sutura que se realice.

Páncreas: En las heridas debe hacerse la sutura con material no absorvible. Cuando hay destrucción o separación de los fragmentos en la porción distal se hará la pancreatectomía distal con sutura del borde de sección proximal. Si la lesión está situada en su región cefálica y es irreparable, requerirá una duodenopancreatectomía. Siempre deberá colocarse un drenaje en la transcavidad de los epiplones por la posibilidad de que se produzca una fuga de líquido pancreático.

Riñón: Se tratará de hacer una cirugía conservadora, mediante la sutura de las lesiones o resecciones parciales. Si la magnitud del traumatismo implica la necesidad de una nefrectomía, debe comprobarse previamente la integridad anatómica y funcional del riñon contralateral. Siempre debe drenarse la fosa lumbar.

Vasos sanguíneos: Los vasos de pequeño calibre se ligan. Es necesario tener en cuenta que si esta maniobra se realiza en un meso, puede ser necesaria la resección del segmento de víscera que irrigan. En los gruesos vasos, como la aorta o la cava y sus ramas principales, debe conservarse su función mediante la regularización de los bordes y la sutura, o la reseccción del segmento lesionado seguida de la anastomosis terminoterminal, bien directamente o interponiendo un injerto.

Complicaciones postoperatorias

Son similares a las que ocurren en cualquier intervención quirúrgica, las cuales son tratadas en otro capítulo de este libro. Las principales son las siguientes, las cuales dividimos en locales y generales:

Complicaciones locales:

  • Flebitis de las venas superficiales de los miembros.
  • Absceso de la pared abdominal
  • Dehiscencias de suturas: De la pared y gastroentéricas .
  • Hemorragia por deslizamiento de una ligadura o desprendimiento de una escara.
  • Perforación y peritonitis por desprendimiento de una escara de la pared en algún segmento del tracto digestivo.
  • Fístulas: intestinal, estercorácea, pancreática, biliar y urinaria.
  • Abscesos intraperitoneales: subfrénico, del fondo de saco de Douglas, pariétocólico o interasas.
  • Dilatación aguda del estómago.
  • Ileo paralítico.
  • Estenosis de las vías biliares.

Complicaciones generales:

  • Paro cardiorrespiratorio.
  • Shock hipovolémico o séptico.
  • Desequilibrio hidroelectrolítico o acidobásico.
  • Sepsis generalizada.
  • Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
  • Atelectasia pulmonar.
  • Neumonía y bronconeumonía.
  • Tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.
  • Sepsis urinaria.

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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