Empleo de la punción y aspiración con aguja fina en el diagnóstico de pacientes portadores de lesiones ocupantes de espacio (LOES) en el Hospital Universitario Gral. Calixto García

Autor: Dra. Olga Piera Rocillo

Especialista de 2do grado en Anatomía Patológica. Doctor en Ciencias. Profesor Consultante. Profesor Titular
Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". Ciudad de La Habana, Cuba


 

 

Introducción.

La Anatomía Patológica estudia las alteraciones morfológicas y estructurales de los órganos, tejidos y células en el curso de la enfermedad. Para ello emplea varios métodos: la biopsia, la autopsia y la patología experimental.
La biopsia es la toma de muestra de un ser vivo y puede estar constituida por fragmentos de órganos para realizar un estudio histológico o por elementos celulares para hacer un estudio citológico.
La muestra celular puede ser obtenida por exfoliación espontánea, como la que se observa en el esputo, la orina o los liquid9os corporales, o por raspado como la citología vaginal cuya muestra se obtiene del cuello uterino y pared vaginal.
Si se reseca 8n ganglio linfático puede realizarse una impronta citológica al colocar una lamina portaobjetos sobre el área que se desea estudiar y se oprime suavemente permitiendo que las células se adhieran a la lámina.
En el método de punción y aspiración con aguja fina se extraen grupos de células que pueden aparecer aisladas o conservando cierta organización, lo que permitió establecer patrones para el diagnostico citológico, por lo que muchos autores consideran a la Paaf como un método intermedio entre la citología exfoliativa tradicional y la patología quirúrgica.
La Paaf no es un procedimiento reciente. Desde mediados del siglo XIX James Paget la utilizó para el diagnostico de tumores mamarios.
Sin embargo no es hasta la década del 70 del siglo recien concluido en que comienza a emplearse la Paaf en nuestro Centro, siendo en la actualidad aceptada por su eficiencia en el diagnostico de lesiones ocupantes de espacio en le organismo en las que la aguja tenga acceso.
En los últimos años ha alcanzado la citología diagnóstica un gran desarrollo.
Por ser un método de diagnóstico anatomopatológico sencillo, poco costoso y que permite orientar el diagnóstico del paciente con rapidez, ha logrado conquistar a nivel mundial numerosos adeptos.
En el panorama general de la Citología clínica se distinguen 3 grandes apartados : la exfoliativa, la impronta y la punción y aspiración con aguja fina (PAAF).
Esta última ha ido delimitándose y adquiriendo una personalidad propia en la segunda mitad del siglo XX.
También se le reconoce por el método de BAAF (biopsia con aspiración con aguja fina) o CAAF (citología por aspiración con aguja fina) siendo usado en nuestra sección de citohistopatología el término de PAAF.
La punción y aspiración con aguja fina es usada ampliamente en todo el mundo y muchos factores contribuyen a que se incremente su uso en el futuro dada la escasez de complicaciones que se reportan con el uso de este examen que reporta grandes beneficios en el diagnóstico del enfermo. Tiene este método como ventaja que no requiere anestesia, pues la aguja es muy fina y con la habilidad del que toma la muestra las molestias son mínimas. Solo usamos anestesia al tomar la muestra de testículo, pulmón e hígado.

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Desarrollo.

En nuestro centro se obtuvo muestras de pulmón por el Dr. José Blanco Molina imagenólogo en 1972.
Posteriormente la Dra. Ivette Portilla obtuvo muestras de la glándula prostática, siendo la primera urólogo del país que utilizó el método de PAAF (foto1).
Al principio para validar el método se estudiaron 100 casos en los que se realizó PAAF y biopsia para estudio histológico con trocar de Vim Silverman.
Posteriormente la Dra. Norma Ladrón de Guevara actual patólogo del CIMEQ elaboró su TTR sobre los elementos citológicos útiles para el diagnóstico del carcinoma de próstata en 1984. tenemos que señalar que un criterio diagnóstico que consideramos de gran valor en aquel momento fue el fondo hemorrágico de los extendidos citológicos, lo cual hemos modificado ya que tanto la próstata como el tiroides son glándulas muy vascularizadas y este criterio dejó de ser válido, no así en la punción de mama donde tiene gran valor.
El Dr. Hernán Pérez Oramas fue el primer cirujano de nuestro hospital en evacuar el líquido de quistes de mama que se informan como negativos o positivos de células neoplásicas.
A partir de 1986 la Dra. Norah Hernández, cirujana, realizó punciones de las glándulas mamarias en forma sistemática y ya en 1988 comenzó a informarse por citología diferenciada, es decir agregando al diagnóstico de negativo, sospechoso y o positivo y acorde con los patrones citológicos muy bien establecidos por citólogos suecos el diagnóstico más aproximado y en gran número de casos equivalente al diagnóstico histológico, ejemplo negativo de células neoplásicas, fibroadenoma de la mama.
El equipo quirúrgico inicial estuvo constituido por la Dra. Norah Hernández, el Dr. Marcelino Feal y la Dra. Barbara Faife.
También a partir de 1988 se extiende el uso de la PAAF a toda lesión ocupante de espacio (LOES) a la que la aguja tenga acceso por grupos multidisciplinarios formados por cirujanos, imagenólogos que obtuvieron muestras del hígado, pulmón y el riñón empleando la fluroscopía, el US o el TAC para la toma de muestra visualizando la lesión profunda y observando el trayecto de la aguja al puncionar. Entre los imagenólogos se encuentran el Dr. Reynaldo Álvarez y el Dr. Raúl Fernández Bohorques.
Nuestro equipo multidisciplinario que incluye técnicas de citohistopatología permite que los enfermos puedan ser atendidos de forma ambulatoria.
La Lic. Miriam Salazar en 1986 comenzó a usar una tabla de coloración corta de hematoxilina-eosina y un patólogo en la consulta podía precisar si la muestra era útil y posteriormente a partir de 1988 alrededor del 90% de los casos son orientados en el momento de la punción, si son tumores malignos de la mama, se les indica los análisis y comienza a funcionar el grupo de mama que cuenta además con un oncólogo para discutir la conducta a seguir, lo que se conoce como método directo (fotos A y B).
Al incorporar esta técnica se disminuye la estadía hospitalaria y se evita además operaciones innecesarias pudiendo emplearse técnicas sofisticadas con las muestras obtenidas en la punción, todo lo cual eleva la eficiencia del diagnóstico y a la vez conlleva una ventaja económica.
Debemos destacar lo valioso que resulta para el cirujano y para el paciente conocer la probabilidad de una lesión maligna, ya que ello permite planificar las intervenciones quirúrgicas y preparar adecuadamente al enfermo y sus familiares.
La punción puede ser realizada por el patólogo, el internista, el cirujano, el endocrinólogo, el oncólogo y está por razones lógicas limitadas a los urólogos y los imagenólogos la punción de próstata o de órganos profundos.
Queremos aclarar que para realizar la punción cualquier médico de las especialidades antes mencionadas requiere de un entrenamiento que le permita obtener muestras adecuadas.
A continuación mencionaremos los Requisitos para una Citopatología Clínica de alta calidad:

  1. Información clínica adecuada, muestreo celular satisfactorio que implica que la muestra sea representativa de la lesión.
  2. Citopreparación impecable (Extensión, fijación y tinción). Interpretación inteligente de los extendidos por el citopatólogo a la luz de una situación clínica determinada.

La toma de muestra por el patólogo o el médico no patólogo frente al enfermo en el método directo, permiten eliminar los casos no útiles por no tener muestra suficiente, en ese caso se repite la punción.
Entre las ventajas de la PAAF se señala que este examen puede ser repetido tantas veces como sea necesario con un riesgo mínimo para el enfermo.
También puede ser usado en la evolución del paciente y su respuesta al tratamiento en casos quirúrgicos o en los que no se realiza proceder quirúrgico como en los bocios, tiroiditis y quistes de mama o de tiroides.
En estos paciente, la punción en los casos portadores de quistes que se evacuan es a la vez diagnóstica y terapéutica.
En pacientes con diagnóstico de tumores malignos se usa para la detección de metástasis.
En pacientes operados de adenocarcinoma del colon en los que por ultrasonido o TAC se detecta la presencia de una lesión hepática, la punción es de gran utilidad porque en la actualidad se resecan las lesiones metastásicas lo que mejora el pronóstico de sobrevida.
Nuestro equipo de citopatólogos está integrado en la actualidad por el Dr. Wilfredo Domínguez, la Dra. Ana Dolores Mori y por mi, los tres somos especialistas de Anatomía Patológica y con experiencia para el diagnóstico de las punciones.
El equipo técnico encargado de procesar las muestras esta integrado por la Lic. Miriam Salazar, la técnica en citohistopatología Lucia Maritza García y recientemente se incorporo una técnica de citohistopatología joven la compañera Karla Flores.

¿Cómo debe diagnosticarse el PAAF por el patólogo?.

  1. En forma concisa y clara.
  2. Siempre que ello sea posible el diagnóstico citológico se aproximará al que se obtiene en las muestras de tejido (citología diferenciada)
  3. El citólogo debe ser: HONESTO, HUMILDE Y NUNCA DIAGNOSTICARA MUESTRAS INSUFICIENTES O INADECUADAS POR PENA CON EL ENFERMO O POR COMPLACENCIA CON EL QUE PUNCIONA.

Nuestro hospital fue el primero en Cuba en brindar con el método directo una orientación inmediata del enfermo que se punciona.
En las muestras de adenocarcinoma prostática se realiza no solo el diagnóstico sino la gradación citológica usando la clasificación de Esposti en bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. (Foto micro).
Se han confeccionado numerosos trabajos científicos, TTR y tesis de Doctorado, así como se han impartido cursos a técnicos y patólogos a nivel nacional para el diagnóstico y procesamiento de las muestras. Uno de los trabajos fue realizado por la Dra. Regla Suárez Ares que en la actualidad es urólogo y cuyo TTR como MGI titulado "Utilidad de la PAAF en el diagnóstico precoz de afecciones prostáticas" tuvo como casuística a 162 hombres que acudieron al Policlínico Angel Aballi (Municipio Habana Vieja)entre 1990 y 1997 en el que obtuvo como resultado que el 0.7% de los casos eran positivos y el 2.4% sospechosos; ninguno de estos hombres acudió por patología urológica y fueron convencidos de que el tacto rectal era necesario puesto que el cáncer de próstata es frecuente en nuestro país y por lo general es asintomático al inicio.
En el período comprendido entre enero 1985 y diciembre 1995 se puncionaron 3297 pacientes siendo el resultado del examen sospechoso o positivo en el 34.7% y negativo en el 65.2%.
Los enfermos portadores de prostatitis con diagnóstico clínico no debe puncionarse y si hay criterio para hacerlo con un tratamiento previo, pues las atípias y nucleolos presentes en las células obtenidas pueden resultar falsos positivos se sugiere que se realice la punción siempre que sea posible 3 meses posterior al tratamiento.
La TTR de la Dra. Dagnelia Castillo permitió la validación del PAAF en lesiones tumorales de la mama en el cuatrienio 1991-1994. se realizó PAAF a 2886 pacientes portadores de lesiones mamarias y se obtuvo una sensibilidad absoluta de 84.6%, sensibilidad completa 87.04%. especificidad igual 99.3% y eficiencia de 92%, el promedio de falsos negativos fue de 12.93% y el de falsos positivos 1.2%.
En la experiencia que con el empleo de este método hemos ido adquiriendo los casos negativos que no se intervienen son chequeados en especial las displasias mamarias.
En los casos de punciones de mama, tiroides, ganglio y próstata tenemos normado el manejo de las mismas, en el caso del nódulo de mama:
Si se trata de quistes se evacua el contenido y se envía al Laboratorio de Citología para centrifugarlo, si resulta negativo se chequea al paciente y si resulta sospechoso o positivo se programa por el cirujano tratamiento quirúrgico en el salón de operaciones con biopsia por congelación.

Nódulo Sólido

 

 
Palpable
No Palpable
 
Se toma muestra con ultrasonido
 
PAAF
 
     
No útil
Negativo
Sospechoso
Positivo
Se repite
Tratamiento médico o excéresis por cirugía ambulatoria
Excéresis en salón de operaciones y biopsia por congelación
Excéresis en salón de operaciones. Biopsia por congelación y si se confirma positivo, operación ya planificada

Al igual que en la literatura a nivel mundial los casos de difícil diagnóstico han resultado en los nódulos de mama la necrosis grasa de la mama, displasias con atípias y fibroadenomas muy celulares.
Los quites de mama en la enfermedad proliferativa de la mama de tipo displasia fibroquística a veces son múltiples y a pesar de que en la literatura por lo general no se estudia el líquido obtenido en la punción nosotros lo estudiamos centrifugándolo en todos los casos.
Los quites del tiroides que son evacuados y recidivan son intervenidos quirúrgicamente en la tercera recidiva.
Desde que en nuestro centro se emplea la punción de tiroides el número de casos quirúrgicos a disminuido y los casos seleccionados para tratamiento quirúrgico tienen una orientación del diagnóstico patológico previa la operación.
Los nódulos del tiroides que resultan tumorales de tipo folicular no se diagnostican como neoplasias benignas o maligna, ya que la anaplasia en los tumores malignos con frecuencia no existen y solo criterios de permeación linfática o vascular o de la cápsula en el estudio histológico permiten realizar el diagnóstico.
En el PAAF se diagnostica tumor folicular y esto es aceptado en la literatura mundial.
En la actualidad en nuestro centro se realiza por los neumólogos la Fibrobroncoscopía video asistida con toma de muestra por PAAF transbronquial de lesiones en el bronquio y la tráquea, además se toma muestra también con la aguja N1C y N2C de los ganglios carinales, lo que resulta de utilidad en el estadiamiento de los casos, participan como neumólogos el Dr. René Elejalde y Dr. Eduardo A. Hernández y como oncólogo el Dr. Yuri Hernández Espinosa, el Lic. Adrián Alfonso García es el enfermero que asiste a las broncoscopías.
Los criterios citomorfológicos que permiten clasificar los extendidos en 1)carcinoma de células pequeñas, 2)carcinoma de células no pequeñas (escamoso) y 3) adenocarcinoma, fue tomado de un AMJ Cl. Path 2000 y es importante el diagnóstico para el pronóstico y el tratamiento. La presencia de células tumorales en los ganglios carinales como signo inequívoco de metástasis es de gran utilidad para los clínicos que atienden a los pacientes portadores de neoplasias pulmonares. Cuando se trata de adenopatías, el manejo de las mismas cuando son periféricas es el siguiente:

 

Adenomegalia


 
No útil
Negativo
Positivo
Se repite hasta obtener una muestra adecuada
Tratamiento y si se mantiene repetir la punción o extirpar el ganglio para estudio histológico
Metástasis de tumor no linfoide, localizar el primario. No se extirpa el ganglio
Extirpar el ganglio para confirmar el linfoma y clasificarlo

Junto al medulograma el PAAF es uno de los exámenes indispensables cuando el paciente tiene diagnóstico clínico de linfoma. La punción de ganglios que aparecen en la evolución de pacientes portadores de linfomas es de gran valor para el enfermo.
En la actualidad integran el equipo de cirujanos que realiza la Paaf en la consulta el Dr. Antonio Oropeza, el Dr. Marcelino Feal, el Dr. Hugo Permuy, la Dra. Marcia Garcia y la Dra. Aurora Calzada y como endocrinologos la Dra Haideli Caceres y el Dr. Prisciliano Speck.
Los casos que son puncionados empleando Ultrasonido son realizados por la imagenóloga Dra. Liliana Pernias en el CITED.
Las punciones de próstata son realizadas por el Dr. Osvaldo Cantero y el Dr. Gerardo Casanova.
Creemos haber dado una idea del empleo en nuestro centro de este método citológico que sobre todo al principio contó con muchos que no creyeron en su utilidad y hoy son defensores del mismo. A todos los que han participado de una u otra forma, en el uso del PAAF para el diagnóstico de pacientes que acuden al centro nuestro agradecimiento.

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Conclusiones

Hemos querido ofrecer una panorámica sobre el empleo del método citológico de punción y aspiración con aguja fina en nuestro centro, en los más de 30 años en que su uso progresivamente se ha ido incrementando por las siguientes ventajas:

  • Bajo costo
  • Rapidez y alta certeza en al diagnóstico
  • Sencillez del procedimiento
  • Bajísimo índice de complicaciones
  • Acceso a cualquier órgano
  • Posibilidad de utilizar en las muestras todos los métodos modernos de la patología quirúrgica
  • Permite la gradación de neoplasias malignas siendo de gran utilidad en el estadiamiento del paciente.

En numerosos trabajos científicos se ha validado la sensibilidad, especificidad y eficacia de este método citológico en el diagnóstico de lesiones de próstata, mama, ganglios y tiroides en nuestro centro.
En nuestro departamento de cito- histopatología el personal que interpreta las Paaf son patólogo con entrenamiento y experiencia que les permite interpretar las imágenes citológicas y hacer una correlación clínico citológica adecuada con beneficio para el enfermo.
Es muy importante conocer las limitaciones del método y no querer ir más allá de sus potencialidades. Se deben dar diagnósticos categóricos solo cuando se está seguro de ellos. Si el material es escaso o insuficiente o tiene artefactos debe solicitarse repetir el examen.

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Referencias Bibliográficas.

  1. Ángeles Angeles Arturo: Biopsia por Aspiración con aguja delgada. Angeles Editores México DF 1994
  2. Ayala Alverto G, Rojas Y: Seminario de Próstata. The University of Texas. M.d. Anderson Cáncer Center. Houston Texas. 1997
  3. Castillo Jones Dagnelia: Validación de la Técnica de Paaf en el diagnóstico de lesiones tumorales de la mama. TTR Facultad Calixto García. 1994
  4. Faife Bárbara: Diagnóstico por punción y aspiración con aguja fina del cáncer de mama. Facultad Calixto García TTR. 1990
  5. García M, López Marin L: V Curso de Citopatología Facultad de Medicina de la Universidad Rovira I Virgili y Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII- 1996
  6. Giard R W, Hermans J: Fine needle aspiration cytology of the breast with immediate reporting of the results. Acta Cytol. Vol 37 #3. 1993
  7. Koss Leopold G, Stanislaw Woyke: Biopsia por Aspiración. Interpretación citológica y bases histológicas. Edit Médica Panamericana. 1988
  8. Miralles T G, Buesa J M. Punción y aspiración con aguja fina Editorial Salvat. 1988
  9. Oertel Yolanda C: Fine needle aspiration of the breast. Boston Edit. Butterworth Publishers. 1987
  10. Ramzi S Cotran, Vinay Kumar: Patología estructural y funcional 6ta Edición. Mc Graw Hill Interamericana. 2000
  11. Risberg B: FNAC and old method with new perspectives. 1er Taller Internacional de Citopatología Francia- Noruega. Cuba. 1999

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Última actualización: 16 de Mayo del 2002
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