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Introducción.
La Anatomía Patológica estudia las alteraciones morfológicas
y estructurales de los órganos, tejidos y células en el curso
de la enfermedad. Para ello emplea varios métodos: la biopsia,
la autopsia y la patología experimental.
La biopsia es la toma de muestra de un ser vivo y puede estar
constituida por fragmentos de órganos para realizar un estudio
histológico o por elementos celulares para hacer un estudio
citológico.
La muestra celular puede ser obtenida por exfoliación espontánea,
como la que se observa en el esputo, la orina o los liquid9os
corporales, o por raspado como la citología vaginal cuya muestra
se obtiene del cuello uterino y pared vaginal.
Si se reseca 8n ganglio linfático puede realizarse una impronta
citológica al colocar una lamina portaobjetos sobre el área
que se desea estudiar y se oprime suavemente permitiendo que
las células se adhieran a la lámina.
En el método de punción y aspiración con aguja fina se extraen
grupos de células que pueden aparecer aisladas o conservando
cierta organización, lo que permitió establecer patrones para
el diagnostico citológico, por lo que muchos autores consideran
a la Paaf como un método intermedio entre la citología exfoliativa
tradicional y la patología quirúrgica.
La Paaf no es un procedimiento reciente. Desde mediados del
siglo XIX James Paget la utilizó para el diagnostico de tumores
mamarios.
Sin embargo no es hasta la década del 70 del siglo recien
concluido en que comienza a emplearse la Paaf en nuestro Centro,
siendo en la actualidad aceptada por su eficiencia en el diagnostico
de lesiones ocupantes de espacio en le organismo en las que
la aguja tenga acceso.
En los últimos años ha alcanzado la citología diagnóstica
un gran desarrollo.
Por ser un método de diagnóstico anatomopatológico sencillo,
poco costoso y que permite orientar el diagnóstico del paciente
con rapidez, ha logrado conquistar a nivel mundial numerosos
adeptos.
En el panorama general de la Citología clínica se distinguen
3 grandes apartados : la exfoliativa, la impronta y la punción
y aspiración con aguja fina (PAAF).
Esta última ha ido delimitándose y adquiriendo una personalidad
propia en la segunda mitad del siglo XX.
También se le reconoce por el método de BAAF (biopsia
con aspiración con aguja fina) o CAAF (citología por aspiración
con aguja fina) siendo usado en nuestra sección de citohistopatología
el término de PAAF.
La punción y aspiración con aguja fina es usada ampliamente
en todo el mundo y muchos factores contribuyen a que se incremente
su uso en el futuro dada la escasez de complicaciones que
se reportan con el uso de este examen que reporta grandes
beneficios en el diagnóstico del enfermo. Tiene este método
como ventaja que no requiere anestesia, pues la aguja es muy
fina y con la habilidad del que toma la muestra las molestias
son mínimas. Solo usamos anestesia al tomar la muestra de
testículo, pulmón e hígado.
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Desarrollo.
En nuestro
centro se obtuvo muestras de pulmón por el Dr. José Blanco
Molina imagenólogo en 1972.
Posteriormente la Dra. Ivette Portilla obtuvo muestras
de la glándula prostática, siendo la primera urólogo del país
que utilizó el método de PAAF (foto1).
Al
principio para validar el método se estudiaron 100 casos en
los que se realizó PAAF y biopsia para estudio histológico
con trocar de Vim Silverman.
Posteriormente la Dra. Norma Ladrón de Guevara actual
patólogo del CIMEQ elaboró su TTR sobre los elementos citológicos
útiles para el diagnóstico del carcinoma de próstata en 1984.
tenemos que señalar que un criterio diagnóstico que consideramos
de gran valor en aquel momento fue el fondo hemorrágico de
los extendidos citológicos, lo cual hemos modificado ya que
tanto la próstata como el tiroides son glándulas muy vascularizadas
y este criterio dejó de ser válido, no así en la punción de
mama donde tiene gran valor.
El
Dr. Hernán Pérez Oramas fue el primer cirujano de nuestro
hospital en evacuar el líquido de quistes de mama que se informan
como negativos o positivos de células neoplásicas.
A
partir de 1986 la Dra. Norah Hernández, cirujana, realizó
punciones de las glándulas mamarias en forma sistemática y
ya en 1988 comenzó a informarse por citología diferenciada,
es decir agregando al diagnóstico de negativo, sospechoso
y o positivo y acorde con los patrones citológicos muy bien
establecidos por citólogos suecos el diagnóstico más aproximado
y en gran número de casos equivalente al diagnóstico histológico,
ejemplo negativo de células neoplásicas, fibroadenoma de la
mama.
El equipo quirúrgico inicial estuvo constituido por la Dra.
Norah Hernández, el Dr. Marcelino Feal y la Dra. Barbara Faife.
También
a partir de 1988 se extiende el uso de la PAAF a toda lesión
ocupante de espacio (LOES) a la que la aguja tenga acceso
por grupos multidisciplinarios formados por cirujanos, imagenólogos
que obtuvieron muestras del hígado, pulmón y el riñón empleando
la fluroscopía, el US o el TAC para la toma de muestra visualizando
la lesión profunda y observando el trayecto de la aguja al
puncionar. Entre los imagenólogos se encuentran el Dr. Reynaldo
Álvarez y el Dr. Raúl Fernández Bohorques.
Nuestro
equipo multidisciplinario que incluye técnicas de citohistopatología
permite que los enfermos puedan ser atendidos de forma ambulatoria.
La
Lic. Miriam Salazar en 1986 comenzó a usar una tabla de coloración
corta de hematoxilina-eosina y un patólogo en la consulta
podía precisar si la muestra era útil y posteriormente a partir
de 1988 alrededor del 90% de los casos son orientados en el
momento de la punción, si son tumores malignos de la mama,
se les indica los análisis y comienza a funcionar el grupo
de mama que cuenta además con un oncólogo para discutir la
conducta a seguir, lo que se conoce como método directo (fotos
A y B).
Al
incorporar esta técnica se disminuye la estadía hospitalaria
y se evita además operaciones innecesarias pudiendo emplearse
técnicas sofisticadas con las muestras obtenidas en la punción,
todo lo cual eleva la eficiencia del diagnóstico y a la vez
conlleva una ventaja económica.
Debemos
destacar lo valioso que resulta para el cirujano y para el
paciente conocer la probabilidad de una lesión maligna, ya
que ello permite planificar las intervenciones quirúrgicas
y preparar adecuadamente al enfermo y sus familiares.
La
punción puede ser realizada por el patólogo, el internista,
el cirujano, el endocrinólogo, el oncólogo y está por razones
lógicas limitadas a los urólogos y los imagenólogos la punción
de próstata o de órganos profundos.
Queremos
aclarar que para realizar la punción cualquier médico de las
especialidades antes mencionadas requiere de un entrenamiento
que le permita obtener muestras adecuadas.
A
continuación mencionaremos los Requisitos para una Citopatología
Clínica de alta calidad:
- Información
clínica adecuada, muestreo celular satisfactorio que implica
que la muestra sea representativa de la lesión.
- Citopreparación
impecable (Extensión, fijación y tinción). Interpretación
inteligente de los extendidos por el citopatólogo a la luz
de una situación clínica determinada.
La toma
de muestra por el patólogo o el médico no patólogo frente
al enfermo en el método directo, permiten eliminar los casos
no útiles por no tener muestra suficiente, en ese caso se
repite la punción.
Entre las ventajas de la PAAF se señala que este examen puede
ser repetido tantas veces como sea necesario con un riesgo
mínimo para el enfermo.
También puede ser usado en la evolución del paciente y su
respuesta al tratamiento en casos quirúrgicos o en los que
no se realiza proceder quirúrgico como en los bocios, tiroiditis
y quistes de mama o de tiroides.
En estos paciente, la punción en los casos portadores de quistes
que se evacuan es a la vez diagnóstica y terapéutica.
En pacientes con diagnóstico de tumores malignos se usa para
la detección de metástasis.
En pacientes operados de adenocarcinoma del colon en los que
por ultrasonido o TAC se detecta la presencia de una lesión
hepática, la punción es de gran utilidad porque en la actualidad
se resecan las lesiones metastásicas lo que mejora el pronóstico
de sobrevida.
Nuestro equipo de citopatólogos está integrado en la actualidad
por el Dr. Wilfredo Domínguez, la Dra. Ana Dolores Mori y
por mi, los tres somos especialistas de Anatomía Patológica
y con experiencia para el diagnóstico de las punciones.
El equipo técnico encargado de procesar las muestras esta
integrado por la Lic. Miriam Salazar, la técnica en citohistopatología
Lucia Maritza García y recientemente se incorporo una técnica
de citohistopatología joven la compañera Karla Flores.
¿Cómo debe
diagnosticarse el PAAF por el patólogo?.
- En forma
concisa y clara.
- Siempre
que ello sea posible el diagnóstico citológico se aproximará
al que se obtiene en las muestras de tejido (citología diferenciada)
- El citólogo
debe ser: HONESTO, HUMILDE Y NUNCA DIAGNOSTICARA MUESTRAS
INSUFICIENTES O INADECUADAS POR PENA CON EL ENFERMO O POR
COMPLACENCIA CON EL QUE PUNCIONA.
Nuestro
hospital fue el primero en Cuba en brindar con el método directo
una orientación inmediata del enfermo que se punciona.
En
las muestras de adenocarcinoma prostática se realiza no solo
el diagnóstico sino la gradación citológica usando la clasificación
de Esposti en bien diferenciados, moderadamente diferenciados
e indiferenciados. (Foto micro).
Se
han confeccionado numerosos trabajos científicos, TTR y tesis
de Doctorado, así como se han impartido cursos a técnicos
y patólogos a nivel nacional para el diagnóstico y procesamiento
de las muestras. Uno de los trabajos fue realizado por la
Dra. Regla Suárez Ares que en la actualidad es urólogo y cuyo
TTR como MGI titulado "Utilidad de la PAAF en el diagnóstico
precoz de afecciones prostáticas" tuvo como casuística a 162
hombres que acudieron al Policlínico Angel Aballi (Municipio
Habana Vieja)entre 1990 y 1997 en el que obtuvo como resultado
que el 0.7% de los casos eran positivos y el 2.4% sospechosos;
ninguno de estos hombres acudió por patología urológica y
fueron convencidos de que el tacto rectal era necesario puesto
que el cáncer de próstata es frecuente en nuestro país y por
lo general es asintomático al inicio.
En
el período comprendido entre enero 1985 y diciembre 1995 se
puncionaron 3297 pacientes siendo el resultado del examen
sospechoso o positivo en el 34.7% y negativo en el 65.2%.
Los
enfermos portadores de prostatitis con diagnóstico clínico
no debe puncionarse y si hay criterio para hacerlo con un
tratamiento previo, pues las atípias y nucleolos presentes
en las células obtenidas pueden resultar falsos positivos
se sugiere que se realice la punción siempre que sea posible
3 meses posterior al tratamiento.
La
TTR de la Dra. Dagnelia Castillo permitió la validación del
PAAF en lesiones tumorales de la mama en el cuatrienio 1991-1994.
se realizó PAAF a 2886 pacientes portadores de lesiones mamarias
y se obtuvo una sensibilidad absoluta de 84.6%, sensibilidad
completa 87.04%. especificidad igual 99.3% y eficiencia de
92%, el promedio de falsos negativos fue de 12.93% y el de
falsos positivos 1.2%.
En
la experiencia que con el empleo de este método hemos ido
adquiriendo los casos negativos que no se intervienen son
chequeados en especial las displasias mamarias.
En
los casos de punciones de mama, tiroides, ganglio y próstata
tenemos normado el manejo de las mismas, en el caso del nódulo
de mama:
Si se trata de quistes se evacua el contenido y se envía al
Laboratorio de Citología para centrifugarlo, si resulta negativo
se chequea al paciente y si resulta sospechoso o positivo
se programa por el cirujano tratamiento quirúrgico en el salón
de operaciones con biopsia por congelación.
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Palpable
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No Palpable
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Se toma muestra
con ultrasonido
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PAAF
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No útil
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Negativo
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Sospechoso
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Positivo
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Se repite
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Tratamiento
médico o excéresis por cirugía ambulatoria
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Excéresis en
salón de operaciones y biopsia por congelación
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Excéresis en
salón de operaciones. Biopsia por congelación y si se
confirma positivo, operación ya planificada
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Al igual
que en la literatura a nivel mundial los casos de difícil
diagnóstico han resultado en los nódulos de mama la necrosis
grasa de la mama, displasias con atípias y fibroadenomas muy
celulares.
Los
quites de mama en la enfermedad proliferativa de la mama de
tipo displasia fibroquística a veces son múltiples y a pesar
de que en la literatura por lo general no se estudia el líquido
obtenido en la punción nosotros lo estudiamos centrifugándolo
en todos los casos.
Los
quites del tiroides que son evacuados y recidivan son intervenidos
quirúrgicamente en la tercera recidiva.
Desde
que en nuestro centro se emplea la punción de tiroides el
número de casos quirúrgicos a disminuido y los casos seleccionados
para tratamiento quirúrgico tienen una orientación del diagnóstico
patológico previa la operación.
Los
nódulos del tiroides que resultan tumorales de tipo folicular
no se diagnostican como neoplasias benignas o maligna, ya
que la anaplasia en los tumores malignos con frecuencia no
existen y solo criterios de permeación linfática o vascular
o de la cápsula en el estudio histológico permiten realizar
el diagnóstico.
En
el PAAF se diagnostica tumor folicular y esto es aceptado
en la literatura mundial.
En
la actualidad en nuestro centro se realiza por los neumólogos
la Fibrobroncoscopía video asistida con toma de muestra por
PAAF transbronquial de lesiones en el bronquio y la tráquea,
además se toma muestra también con la aguja N1C y N2C de los
ganglios carinales, lo que resulta de utilidad en el estadiamiento
de los casos, participan como neumólogos el Dr. René Elejalde
y Dr. Eduardo A. Hernández y como oncólogo el Dr. Yuri Hernández
Espinosa, el Lic. Adrián Alfonso García es el enfermero que
asiste a las broncoscopías.
Los
criterios citomorfológicos que permiten clasificar los extendidos
en 1)carcinoma de células pequeñas, 2)carcinoma de células
no pequeñas (escamoso) y 3) adenocarcinoma, fue tomado de
un AMJ Cl. Path 2000 y es importante el diagnóstico para el
pronóstico y el tratamiento. La presencia de células tumorales
en los ganglios carinales como signo inequívoco de metástasis
es de gran utilidad para los clínicos que atienden a los pacientes
portadores de neoplasias pulmonares. Cuando se trata de adenopatías,
el manejo de las mismas cuando son periféricas es el siguiente:
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No útil
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Negativo
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Positivo
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Se repite hasta
obtener una muestra adecuada
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Tratamiento
y si se mantiene repetir la punción o extirpar el ganglio
para estudio histológico
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Metástasis
de tumor no linfoide, localizar el primario. No se extirpa
el ganglio
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Extirpar el
ganglio para confirmar el linfoma y clasificarlo
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Junto al
medulograma el PAAF es uno de los exámenes indispensables
cuando el paciente tiene diagnóstico clínico de linfoma. La
punción de ganglios que aparecen en la evolución de pacientes
portadores de linfomas es de gran valor para el enfermo.
En la actualidad integran el equipo de cirujanos que realiza
la Paaf en la consulta el Dr. Antonio Oropeza, el Dr. Marcelino
Feal, el Dr. Hugo Permuy, la Dra. Marcia Garcia y la Dra.
Aurora Calzada y como endocrinologos la Dra Haideli Caceres
y el Dr. Prisciliano Speck.
Los casos que son puncionados empleando Ultrasonido son realizados
por la imagenóloga Dra. Liliana Pernias en el CITED.
Las punciones de próstata son realizadas por el Dr. Osvaldo
Cantero y el Dr. Gerardo Casanova.
Creemos haber dado una idea del empleo en nuestro centro de
este método citológico que sobre todo al principio contó con
muchos que no creyeron en su utilidad y hoy son defensores
del mismo. A todos los que han participado de una u otra forma,
en el uso del PAAF para el diagnóstico de pacientes que acuden
al centro nuestro agradecimiento.
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